Publicado em: 27/03/2018 às 11h19

Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial na Implantodontia contemporânea

Jamil Shibli conta que a manobra vem se tornando rotineira em casos nos quais existe a necessidade de alterar o biotipo periodontal.

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Por muitos anos, a Periodontia, com seu leque de procedimentos, deparou-se com uma barreira que divide os mistérios da ação microbiológica e da resposta imunológica e a dificuldade de obter um controle previsível sobre a doença periodontal. Por essa razão, as manobras regenerativas, principalmente na cirurgia plástica periodontal, ganharam força e hoje são importantes aliadas no planejamento estético reabilitador.

A utilização de enxertos de tecido conjuntivo subepitelial vem se tornando uma manobra rotineira em casos nos quais existe a necessidade de alterar o biotipo periodontal. Essa alteração é necessária nas mais diversas situações:

1) movimentações ortodônticas para evitar recessões gengivais;

2) recobrimento de recessões gengivais, eliminando o desconforto da sensibilidade dentinária e auxiliando na equalização das margens para uma futura reabilitação protética;

3) aumento da faixa de tecido queratinizado, melhorando a qualidade do periodonto de proteção e se tornando parte fundamental do protocolo reabilitador através de implantes osseointegrados, e fazendo com que as margens gengivais se mantenham estáveis em longo prazo. 

Figuras 1 – Aspecto inicial intrabucal. Observe a recessão da margem peri-implantar do implante na região do elemento 11.

 

Figura 2 – Diferença de altura da margem peri-implantar em relação ao elemento 21.

 

Nos casos do protocolo mais atual, em termos de previsibilidade estética, o uso de enxerto de tecido conjuntivo se tornou uma condição sine qua non na implantação imediata seguida da provisionalização imediata, principalmente no setor anterior. Isso ocorre, sobretudo, em biotipo periodontal fino e médio, com a intenção de aumentar significativamente a espessura do tecido na região vestibular para maior estabilidade da margem peri-implantar. Nesse tipo de abordagem, a instalação do implante em posicionamento tridimensional biologicamente adequado permite não só a manutenção da arquitetura da margem peri-implantar, mas também a otimização tecidual – aumentando sua espessura e diminuindo significativamente as sequelas da remodelação fisiológica causadas pelo trauma do procedimento, que poderia comprometer o resultado estético final, já que 90% dos problemas estéticos estão relacionados a alguma alteração de tecido mole ou à perda do volume vestibular e à perda das papilas interdentais, ou à diferença de altura de zênite gengival em relação ao dente contralateral. 

Figura 3 – Imagem oclusal mostrando a deficiência em volume tecidual do implante.

 

Figura 4 – Remoção do implante sem abertura de retalho.

 

Figura 5 – Imagem oclusal revelando o posicionamento inicial do implante e o novo alvéolo, corrigindo o posicionamento tridimensional.

 

Figura 6 – Instalação do novo implante em posicionamento tridimensional adequado.

 

Figura 7 – Reconstrução tecidual simultânea com membrana de colágeno Bio-Gide e Bio-Oss Collagen no gap entre o implante e o alvéolo inicial.

 

Figura 8 – Enxerto de tecido conjuntivo para aumento da espessura vestibular.

 

Figura 9 – Provisório implantossuportado imediato.

 

Figura 10 – Sutura suspensória com deslocamento coronário da margem gengival.

 

Figura 11 – Pós-operatório de 21 dias.

 

Figura 12 – Pós-operatório de quatro meses.

 

Figuras 13 – Análise tomográfica inicial e após quatro meses. Nota-se o novo posicionamento tridimensional e a presença de tábua óssea vestibular.

 

Figuras 14 – Comparação de volume e altura da margem gengival inicial e após quatro meses.

 

Figuras 15 – Pilar personalizado confeccionado em CAD/CAM.

 

Na busca pela melhor qualidade e estabilidade da margem gengival, a qualidade do enxerto é muito discutida, fazendo com que as técnicas para sua remoção fossem atualizadas. Assim, buscou-se o tecido conjuntivo mais superficial devido à menor quantidade de tecido adiposo, melhor qualidade de fibras colágenas e melhor adaptação ao tecido ósseo vestibular.

 

Nesse ínterim, para que haja uma previsibilidade na manobra de aumento de espessura vestibular, é fundamental que, nos casos de implantação imediata, o implante esteja totalmente circundado por osso dentro do processo alveolar, seja ele remanescente ou enxertado. Para isso, o adequado posicionamento tridimensional do implante deve ser atingido no ato da sua colocação. Em casos de recessão de margem gengival peri-implantar, a primeira análise antes de planejar uma manobra de recobrimento do pilar protético com enxerto de tecido conjuntivo é checar o posicionamento tridimensional do implante. Caso esteja bem posicionado e circundado por osso, a manobra é mais previsível, porém, se estiver inadequado, deve-se remover o implante e buscar um posicionamento tridimensional mais adequado (para então fazer a manobra de reconstrução ou otimização tecidual).

Finalmente, embora o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial não seja um procedimento recente, sua utilização ganhou força na última década e sempre cabe ressaltar suas indicações clínicas e biológicas. Então, vamos à labuta.

Figura 16 – Prova do pilar em boca e cimentação das restaurações cerâmicas de 15 a 25.

 

Figura 17 – Aspecto final após 20 dias da cimentação.

 

Figura 18 – Aspecto após quatro anos de acompanhamento, mostrando estabilidade da margem gengival.

 

Figuras 19 – Aspecto inicial e final do sorriso após quatro anos de acompanhamento.

 


 

 

Jamil A. Shibli

Professor titular do Programa de pós-graduação em Odontologia, áreas de Implantodontia e Periodontia – Universidade Guarulhos (UnG); Livre-docente do Depto. de Cirurgia e Traumatologia BMF e Periodontia – Forp/USP; Doutor, mestre e especialista em Periodontia – FOAr-Unesp.

 

Colaboração: 

André Vilela

Mestrando em Periodontia pela UnG.

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