Publicado em: 27/03/2018 às 11h23

Obstrução das vias aéreas por corpos estranhos

Eduardo Dias de Andrade e equipe alertam para emergências médicas que podem ocorrer na clínica odontológica.

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A constatação de obstrução total aguda das vias aéreas requer medidas imediatas de auxílio. (Imagens: Shutterstock)

 

Durante as sessões de atendimento odontológico, há o risco de materiais ou objetos caírem acidentalmente na porção posterior da cavidade bucal ou na faringe, o que pode levar à ingestão ou aspiração. Caso isso aconteça, o corpo estranho tem dois caminhos a seguir: o mais comum é o esôfago, e daí para o trato gastrintestinal, sendo quase sempre “expelido” junto às fezes após um período de três a dez dias, salvo quando o objeto é perfurocortante, o que pode originar perfuração intestinal, hemorragia ou infecção1. A segunda via é a traqueia, mais preocupante, mas também mais rara, pois durante o ato da deglutição, a epiglote age como um tampão, dificultando a entrada de líquidos e materiais sólidos para as vias respiratórias1.

Quando isso ocorre, e se for possível visualizar o objeto na orofaringe do paciente, estando na posição supina (deitado de costas) ou semissupina, não permita que ele se sente. Ao contrário, a cadeira odontológica deverá ser colocada em uma posição mais reclinada para facilitar a remoção do corpo estranho em direção à cavidade bucal1.

Os objetos estranhos que penetram na árvore traqueobronquial podem causar uma obstrução parcial ou total. Em caso de obstrução parcial das vias aéreas, a vítima é capaz de tossir de forma forçada e ainda respira com dificuldade, mas sem evidências de cianose (coloração azulada dos lábios, unhas e pele). Deixe-o tentar resolver o problema sozinho, pois a tosse forçada é um reflexo de proteção muito efetivo na remoção de corpos estranhos1.

Ao contrário, a constatação de obstrução total aguda das vias aéreas requer medidas imediatas de auxílio, pois o socorrido é incapaz de tossir ou falar, não respira e apresenta cianose (Figura 1).

É importante salientar que a vítima de asfixia ainda mantém a consciência enquanto não se esgotarem os níveis de oxigênio cerebral, o que em geral pode demorar poucos segundos ou até três minutos. Após esse período, ela perde a consciência e não mais respira. Segue-se a queda brusca da pressão arterial e perda de pulso. Se não socorrida a tempo, a asfixia pode levar à morte. 
 

Pacientes odontológicos de maior risco para a obstrução das vias aéreas:

• Bebês, crianças e idosos;

• Obesos e gestantes (com aumento da pressão intra-abdominal);

• Indivíduos sedados (o reflexo da tosse encontra-se diminuído);

• Etilistas ou dependentes de outras drogas depressoras do Sistema Nervoso Central (SNC);

• Portadores de desordens convulsivas ou doença de Parkinson2;

• Indivíduos com limitação da abertura bucal;

• Macroglossia (língua com dimensões muito maiores que o normal).

 

Quando pode ocorrer

A aspiração acidental de corpos estranhos pode ocorrer durante diferentes procedimentos dentais, como os objetos constituídos por próteses dentárias, materiais empregados em moldagens ou restaurações, limas endodônticas, braquetes ortodônticos, componentes de implantes, fragmentos dentários ou ósseos por ocasião de cirurgias etc. A obstrução das vias aéreas também pode ser provocada pela aspiração de material regurgitado ou sangue1-5.

Esses acidentes também podem ocorrer em qualquer outro ambiente que não seja o consultório odontológico, sendo os mais comuns com alimentos, como carnes duras, uvas, pipoca, balas e chicletes. É estimado que cerca de 300 mil pessoas no mundo morram anualmente vítimas de engasgo e asfixia por comida. 
 

Manobras manuais indicadas no caso de obstrução total das vias aéreas

Na obstrução total das vias aéreas, que leva à asfixia, as manobras manuais não invasivas são preferíveis às manobras cirúrgicas, como a cricotireotomia, que exigem a intervenção de profissionais experientes para executá-las1.
 

Golpes nas costas

Devem ser evitados em crianças e adultos, em virtude da possibilidade de o corpo estranho se deslocar do nível da epiglote para um ponto mais inferior das vias respiratórias, o que pode agravar ainda mais o quadro de obstrução. Além disso, se pequenos objetos forem aspirados para o interior dos brônquios, podem produzir abscesso pulmonar, pneumonia e atelectasia (contração e ausência da aeração de parte ou de todo o pulmão)1,6.

Assim, a manobra de golpe das costas somente é recomendada como parte do protocolo empregado para a desobstrução das vias aéreas em bebês, quando é possível colocá-lo e mantê-lo numa posição que a cabeça fique em um nível mais baixo que o tronco1,6.
 

Inspeção com os dedos

Essa manobra é apenas recomendada quando os corpos estranhos estão localizados acima da epiglote e em vítimas inconscientes, sendo difícil sua execução em pacientes conscientes. Quando o socorrido perde a consciência, os músculos relaxam, facilitando o procedimento de colocar os dedos na cavidade bucal para procurar e remover os corpos estranhos1,6.

Obs.: A inspeção com os dedos está contraindicada em bebês e crianças pequenas, devido ao risco dos corpos estranhos serem inadvertidamente forçados para regiões mais profundas das vias respiratórias1,6
 

Compressões manuais

São realizadas na parte superior do abdômen (compressão abdominal) ou na parte inferior do tórax (compressão torácica), com o objetivo de aumentar a pressão intra-abdominal, induzindo uma “tosse artificial” que pode deslocar e expelir o corpo estranho da traqueia da vítima1.

No caso de obstrução total aguda das vias aéreas, a técnica universal para a remoção de corpos estranhos em crianças, adultos e idosos é a chamada de Manobra de Heimlich, descrita pela primeira vez pelo médico estadunidense Henry Heimlich7. Trata-se de um procedimento restrito aos tecidos moles, que consta de uma série de compressões abdominais abaixo do músculo diafragma contra a base dos pulmões, para expulsar o ar que ainda resta e forçar a eliminação do corpo estranho. Ele é descrito a seguir:
 

 Manobra de Heimlich com a vítima consciente

• Ao notar que uma pessoa está engasgada, muito agitada, com as mãos no pescoço, não perca tempo em procurar socorro;

• De imediato, posicione-se atrás dela, colocando sua perna direita entre as pernas na vítima, de tal maneira que sua coxa fique abaixo das nádegas do socorrido. Isso servirá de base caso ela desmaie;

• Coloque seus braços ao redor da cintura da vítima e por baixo dos braços dela;

• Feche uma das mãos, com o polegar posicionado para dentro, contra o abdômen da vítima, e posicione-a na linha média do socorrido, um pouco acima da cicatriz umbilical e um pouco abaixo da extremidade do processo xifoide do osso esterno. Mantenha a mão fechada;

• Envolva o punho com a outra mão, de tal forma que permaneçam juntas;

• Faça de cinco a dez compressões, com rapidez e decisão, para dentro e para cima (lembre-se da letra “J”), até que a vítima possa expelir o corpo estranho que está obstruindo a traqueia ou se torne inconsciente.

 

Figuras 2 – Manobra de Heimlich em indivíduo consciente. A. Localizando com o dedo polegar o ponto entre o processo xifoide do osso esterno e a cicatriz umbilical. B. Fechando uma das mãos, com o polegar posicionado contra o abdômen da vítima.

 

Figura 3 – Manobra de Heimlich em indivíduo consciente. Iniciando a série de cinco a dez compressões, para dentro e para cima (imitando o formato da letra “J”), até expulsar o corpo estranho. Somente interrompa as compressões se a vítima desmaiar. (Fonte das imagens: Andrade & Ranali 8) Figura 4 – Manobra de Heimlich
com a vítima inconsciente.
Posição do socorrista, posição das mãos
e direção das compressões abdominais.
(Fonte da imagem: Andrade & Ranali 8).


 

Manobra de Heimlich com a vítima inconsciente

• Chame por socorro no local. Mantenha a vítima deitada de costas, preferencialmente numa superfície rígida, como o chão;

• Proporcione a abertura das vias aéreas, por meio da hiperextensão cuidadosa da musculatura do pescoço. Para isso, coloque uma das mãos na testa e dois dedos (médio e indicador) da outra mão na ponta do queixo, mantendo a cabeça na posição “neutra”;

• Sente-se com as pernas abertas sobre as pernas do socorrido;

• Coloque a porção tenar (“almofadinha”) de uma das mãos contra o abdômen da vítima, na linha média, um pouco acima do umbigo e um pouco abaixo da extremidade do processo xifoide;

• Coloque a outra mão diretamente em cima da primeira mão, entrelaçando os dedos;

• Pressione o abdômen do socorrido, fazendo força para frente e para cima, evitando direcionar essa pressão no sentido lateral do abdômen;

• Faça de cinco a dez compressões abdominais;

• Abra a boca do socorrido e faça uma inspeção cuidadosa com os dedos para sentir se o corpo estranho foi expulso para a cavidade bucal;

• Em caso negativo, retome as manobras até que o corpo estranho possa ser removido. 

As compressões torácicas, por sua vez, são indicadas nos estados avançados de gravidez ou indivíduos excessivamente obesos, devido ao risco potencial de lesão de órgãos como fígado, estômago ou baço, proporcionado pelas compressões abdominais9-11

A técnica consiste no posicionamento por detrás da vítima, colocando-se os braços diretamente sob as axilas do socorrido, circundando-lhe o tórax. As compressões são feitas para trás (e não para cima), contra o terço médio do osso esterno e nunca no processo xifoide ou na margem do gradil de costelas1. Elas devem ser evitadas em crianças e idosos, pelo risco de fratura das costelas. 
 

Resumo da sequência dos procedimentos de desobstrução das vias aéreas em adultos na clínica odontológica.

1. Identifique a obstrução total das vias respiratórias perguntando: “Você está engasgado?”. O paciente não irá responder. Talvez ele possa apenas confirmar por meio de um movimento da cabeça;

2. Mostre que você irá socorrê-lo, dizendo: “Eu vou ajudá-lo, confie em mim”;

3. Posicione-se rapidamente e aplique a Manobra de Heimlich até o objeto ser expelido, interrompendo-a somente em caso de perda da consciência.

Se o paciente desmaiar, chame por socorro no local e...

4. Mantenha-o deitado de costas, com a cabeça na posição neutra: se chegar alguém para ajudá-lo, peça que solicite um serviço móvel de urgência;

5. Abra a boca da vítima, segure a língua e o queixo e incline a cabeça para trás;

6. Se o objeto for visível, procure removê-lo com o auxílio de uma pinça de ponta romba. Se não for visível, faça uma inspeção cuidadosa da boca com os dedos, para avaliar a presença de corpos estranhos, removendo-os.

Se não obtiver sucesso com essas manobras

7. Faça de cinco a dez compressões abdominais, com o paciente deitado (Figura 3);

8. Faça nova inspeção da boca com os dedos, alternando com compressões abdominais, até torná-la efetiva, enquanto aguarda a chegada do socorro;

9. Após a recuperação, aguarde dez minutos para poder dispensá-lo. Encaminhe-o para avaliação médica se houver suspeita de complicações decorrentes das próprias manobras ou do estado geral da vítima. 


Considerações finais

 Os cuidados preventivos são tão importantes quanto o manejo das situações de emergência no consultório odontológico. Muitas delas podem ser prevenidas pela criteriosa avaliação da história médica do paciente durante a anamnese, que ajuda a identificar aqueles que apresentam maior risco.

Quanto à obstrução aguda das vias aéreas por corpos estranhos, algumas simples medidas podem ajudar a evitá-la:

• No atendimento de pacientes cuja coordenação da deglutição ou do reflexo da tosse está alterada, colocar a cadeira odontológica na posição reclinada;

• Sempre empregar o isolamento absoluto com lençol de borracha nos procedimentos endodônticos e restauradores;

• Em pacientes sedados, colocar uma gaze como anteparo (presa a um fio dental, com a outra extremidade para fora da boca) para proteção da orofaringe;

• Da mesma forma, isso se aplica às limas endodônticas e grampos para isolamento absoluto, que devem estar presos ao fio dental;

• Quanto aos componentes de implantes, há quem sugira que o fio dental fique preso a um anel de dedo do operador, para estabilizar a unidade hexagonal e evitar a aspiração súbita do instrumento em caso de queda na cavidade bucal12;

• Empregar suctor de sangue/saliva de alta potência.

Por fim, para a boa execução das técnicas e manobras de desobstrução das vias aéreas, é recomendado que o cirurgião-dentista frequente cursos teórico-práticos de Suporte Básico de Vida, que ofereçam treinamento em manequins apropriados para o atendimento dessa e de outras intercorrências de caráter emergencial. 

 

REFERÊNCIAS

1. Mott a RHL, Bergamaschi CC, Ramacciato JC, Andrade ED. Dificuldade respiratória. In: Andrade ED, Ranali J. Emergências médicas em odontologia. 3ª ed. São Paulo: Artes Médicas, 2011. p.79-95.

2. Deliberador TM, Marengo G, Scaratt i R, Giovanini AF, Zielak JC, Baratt o Filho F et al. Accidental aspiration in a patient with Parkinson's disease during implant-supported prosthesis construction: a case report. Spec Care Dentist 2011;31(5):156-61.

3. Bilder L, Hazan-Molina H, Aizenbud D. Medical emergencies in a dental office: inhalation and ingestion of orthodontic objects. J Am Dent Assoc 2011;142(1):45-52.

4. De Wilde BA, Malfait TL, Bonte K, Malfait TL. Dental prosthesis aspiration: an uncommon cause of respiratory distress. Acta Clin Belg 2016;71(6):444-7.

5. Sadak N, Herrak L, Achachi L, El Ftouh M. When the denture becomes dangerous! Pan AfrMed J 2017;27:179.

6. Malamed sf. Emergências médicas em odontologia. 7a ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.

7. Heimlich HJ, Patrick EA. Th e Heimlich maneuver. Best technique for saving any choking victim's life. Review. Postgrad Med 1990;87(6):38-48,53.

8. Andrade ED, Ranali J. Emergências médicas em odontologia. 3ª ed. São Paulo: Artes Médicas, 2011. p.91-2.

9. Tung PH, Law S, Chu KM, Law WL, Wong J. Gastric rupture aft er Heimlich maneuver and cardiopulmonary resuscitation. Hepatogastroenterology 2001;48(37):109-11.

10. Cecchett o G, Viel G, Cecchett o A, Kusstatscher S, Montisci M. Fatal splenic rupture following Heimlich maneuver: case report and literature review. Am J Forensic Med Pathol 2011;32(2):169-71.

11. Desai SC, Chute DJ, Desai BC, Koloski ER. Traumatic dissection and rupture of the abdominal aorta as a complication of the Heimlich maneuver. J Vasc Surg 2008;48(5):1325-7.

12. Ratnaditya A, Ravuri S, Tadi DP, Kandrengula CR, Kopuri RC, Pentakota VG et al. A simplified method of preventing implant hex drive from aspiration or accidental swallowing during stage two implant recovery. J Int Soc Prev Community Dent 2014;4(suppl.1):S23-5.

 


Eduardo Dias de Andrade

Graduado, mestre, doutor, livre-docente, professor titular e responsável pela área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica – FOP-Unicamp. Autor dos livros "Terapêutica Medicamentosa em Odontologia" e "Emergências Médicas em Odontologia".

 

 

Colaboração:

Francisco Carlos Groppo

Graduado, mestre, doutor, livre-docente e professor titular de Farmacologia – FOP-Unicamp; Pós-doutor em Periodontia – Harvard University e The Forsyth Institute (EUA).

 



Maria Cristina Volpato

Graduada, mestra, doutora, livre-docente e professora titular de Farmacologia e Terapêutica Medicamentosa – FOP-Unicamp.

 


José Ranali

Graduado em Odontologia, mestre e doutor – Universidade de Campinas (Unicamp).

 

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