Publicado em: 22/05/2018 às 17h30

Aumento vertical em maxilas atróficas utilizando teflon denso

Jamil Shibli descreve uma técnica para tratar deficiências verticais severas na maxila atrófica anterior usando PTFE-d e enxerto ósseo particulado heterógeno.

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O defeito vertical severo do rebordo maxilar anterior representa um dos cenários clínicos mais desafiadores da regeneração óssea. Portanto, para obter resultados satisfatórios, é necessária uma abordagem precisa, por meio da combinação de aumento ósseo vertical e manipulação de tecidos moles. Aqui, será descrita uma técnica para tratar deficiências verticais severas na maxila atrófica anterior (Figuras 1) usando membrana de politetrafluoroetileno denso (PTFE-d) e enxerto ósseo particulado heterógeno. A manipulação do tecido mole deverá ser utilizada para superar as desvantagens do aumento vertical do osso (por exemplo, perda da profundidade vestibular e mucosa queratinizada). 

Figuras 1 – A. Aspecto da prótese. B. Vista vestibular demonstrando um defeito vertical severo.

 

O aumento vertical do rebordo alveolar continua sendo um dos procedimentos clínicos mais difíceis e complicados atualmente. Ao lidar com a deficiência do rebordo vertical, a opção de tratamento regenerativo será baseada na extensão do defeito. Embora para atrofia vertical leve (≤ 3 mm) possam ser propostas abordagens mais conservadoras, para defeitos médios (4 mm a 6 mm) ou grandes (> 7 mm) a regeneração óssea guiada (ROG) pode ser mais indicada. Para alcançar sucesso no aumento ósseo, deve-se usar os princípios de fechamento primário da ferida, angiogênese, estabilidade do coágulo e manutenção do espaço. Assim, ao realizar o aumento vertical do rebordo, são essenciais a criação e a manutenção do espaço. As membranas de PTFE-d reforçadas com titânio preenchem os critérios acima mencionados e são sugeridas para grandes aumentos verticais do rebordo. 

Entretanto, é de suma importância a correta e precisa abordagem cirúrgica, no que tange à incisão do rebordo alveolar. Nesse procedimento, foi realizada uma incisão “invertida”, que seria uma modificação da técnica de Kazanjian1. Uma incisão labial foi realizada perto do limite do vermelhão do lábio (Figuras 2 e 3), produzindo um retalho de base palatina, o que é indicado sempre que há necessidade de aumento substancial na altura do rebordo maxilar anterior (Figuras 4 e 5).

Figura 2 – Desenho do retalho invertido de base palatina.

 

Figura 3 – Incisão labial a distância (vista oclusal), que vai produzir uma aba de base palatina. Esse cuidado deve ser tomado para evitar a incisão do ducto da parótida (papila parotídea).

 

Figura 4 – Secção transversal da maxila exigindo aumento em altura (classe V e VI). Uma incisão labial a distância para o enxerto exigindo um grande aumento na altura sobre a crista vestibular e/ou na região palatina. Incisão labial interna de espessura parcial (linha pontilhada verde). Incisão do periósteo e da refl exão de um retalho de espessura total para expor a crista do rebordo (linha pontilhada amarela).

 

Figura 5 – Sutura dos tecidos moles na incisão de um grande enxerto ósseo. A ferida é fechada com suturas de colchoeiro horizontais internas e externas, com redução substancial em profundidade do sulco.

 

O fechamento do retalho durante o aumento ósseo vertical é de grande importância. A chave para alcançar o fechamento do retalho não é apenas a capacidade do clínico de obter um retalho de liberação sem tensão, mas também uma boa qualidade e quantidade de tecido mole. Na tentativa de alcançar o fechamento do retalho e, consequentemente,  a estabilidade do enxerto, a mucosa vestibular é, em geral, liberada amplamente, o que pode resultar em translocação coronal severa da linha mucogengival e perda do vestíbulo e da mucosa queratinizada. Quando o vestíbulo se torna superficial, muitas vezes, leva a um desafio estético, bem como a um problema fonético. Além disso, muitos estudos mostraram que áreas com pouca mucosa ceratinizada frequentemente apresentam maior acúmulo de placa peri-implantar, inflamação e perda de inserção.

 

Foi utilizada uma membrana de politetrafl uoretileno denso (PTFE-d) reforçada com titânio (Cytoplast Ti250PS 20 mm x 25 mm, Osteogenics Biomedical) e osso heterógeno bovino (Lumina Porous, Critéria Biomateriais). O desenho do retalho invertido de base palatina (descrito anteriormente) foi escolhido para garantir fechamento após o procedimento de enxerto ósseo, apesar da dimensão aumentada da crista. Após o acesso ósseo, a membrana foi fixada com parafusos na região palatina (Figura 6) e o leito receptor foi preparado com penetrações múltiplas na cortical, usando uma pequena fresa (Figura 7).

Figura 6 – Membrana Cytoplast fixada na região palatina.

 

Figura 7 – Descorticalização.

 

O enxerto ósseo heterógeno foi acomodado no leito receptor e coberto com a membrana Cytoplast reforçada com titânio (Figura 8), que foi estabilizada com parafusos de fixação (Kit GBR, NeoBiotech), Figura 9. 

Figura 8 – Inserção do enxerto heterógeno. 

 

Figura 9 – Fixação da membrana com parafusos.

 

Uma vez que a membrana foi completamente fixada, o retalho foi mobilizado para permitir o fechamento primário livre de tensão. O retalho foi suturado em duas camadas: primeiro, as suturas horizontais em colchoeiro e, depois, as suturas simples para fechar as bordas do retalho (Figura 10). As suturas simples foram removidas 14 dias após a cirurgia e as suturas em colchoeiro horizontais foram removidas três semanas mais tarde. A membrana foi então removida após 25 semanas de cicatrização usando um retalho crestal de espessura total (Figuras 11 a 14).

 

Figura 10 – Retalho invertido suturado em duas camadas. 

 

Figura 11 – Vista vestibular do aspecto clínico após 25 semanas.

 

Figura 12 – Vista oclusal do aspecto clínico após 25 semanas. 

 

Figura 13 – Remoção da membrana após 25 semanas.

 

Figura 14 – Tomografia computadorizada verificando a formação óssea adequada.

 

Combinando o aumento vertical do rebordo com a incisão “invertida” observa-se maior previsibilidade nas regenerações ósseas guiadas. No entanto, normalmente ocorre a translocação coronal severa da linha mucogengival e a perda do vestíbulo e mucosa ceratinizada, que precisam ser resolvidos com um novo procedimento cirúrgico de aprofundamento de vestíbulo e ganho de mucosa ceratinizada. Portanto, no próximo caso de regeneração, por que não tentar o retalho invertido? Até a próxima. 

 

REFERÊNCIA

1. Ponzoni D, Jardim EC, de Carvalho PS. Vestibuloplasty by modified Kazanjian technique in treatment with dental implants. J Craniofac Surg 2013;24(4):1373-5.


 

Jamil A. Shibli

Professor titular do Programa de pós-graduação em Odontologia, áreas de Implantodontia e Periodontia – Universidade Guarulhos (UnG); Livre-docente do Depto. de Cirurgia e Traumatologia BMF e Periodontia – Forp/USP; Doutor, mestre e especialista em Periodontia – FOAr-Unesp.

 

Colaboração: 

Ulisses Dayube

Doutorando em Implantodontia – Universidade Guarulhos (UnG); Mestre em Implantodontia – SLMandic; Especialista em Implantodontia – ABO; Especialista em Prótese Dentária – Unigranrio; Coordenador das especializações em Implantodontia – Gapo/Funorte, Contagem (MG).

 

João Paulo De Bortoli

Doutorando em Implantodontia – Universidade Guarulhos (UnG); Mestre em Implantodontia – Universidad Católica San Antonio de Murcia (UCAM).

 

 

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