Publicado em: 22/05/2018 às 17h38

Suporte básico de vida e ressuscitação cardiopulmonar em adultos

Emergências médicas em Odontologia: Eduardo Dias de Andrade ressalta que o cirurgião-dentista tem que estar preparado para prestar os primeiros socorros.

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Na clínica odontológica, as situações de emergência caracterizadas por perda da consciência quase sempre são atribuídas à síncope vasovagal ou vasodepressora, precipitadas pelo “medo da anestesia”, visão de sangue ou dor inesperada, entre outros fatores estressores. Portanto, o cirurgião-dentista dificilmente irá presenciar um mal súbito de tamanha gravidade, como a parada cardiorrespiratória (PCR).

 A PCR caracteriza-se pela interrupção da oxigenação do sangue e a cessação brusca da sua circulação. O suporte básico de vida (SBV) é a contrapartida a essa situação, ou seja, um conjunto de procedimentos que visa à obtenção de vias aéreas livres e à execução de assistência circulatória e ventilatória, sem dispor de qualquer equipamento especial, admitindo-se apenas dispositivos simples de proteção1.

O cirurgião-dentista, como profissional da área de Saúde, tem que estar preparado para prestar os primeiros socorros em situações de emergência no ambiente de consultório. Deve, no mínimo, estar treinado para instituir procedimentos   de SBV até que a vítima possa receber cuidados médicos intensivos1.

O SBV é um “conceito” que se difundiu mundialmente no início dos anos 1990. Em 1992, por iniciativa da American Heart Association (AHA), foi criada uma comissão internacional de especialistas dos cinco continentes para orientar a prática de ressuscitação cardiorrespiratória, que recebeu o nome de Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação (International Liaison Committ ee on Resuscitation – Ilcor). O objetivo foi proporcionar um fórum para discussão dos aspectos da ressuscitação cardiopulmonar (RCP) em todo o mundo, incentivar pesquisas científicas nas áreas em que há falta de dados ou controvérsias e divulgar informações sobre treinamento e educação em ressuscitação1.

Ficou acordado que a cada cinco anos seria realizada uma conferência internacional para procurar estabelecer um consenso global, a partir do qual cada organização determinaria seu próprio protocolo, considerando as características geográficas, econômicas e a disponibilidade de equipamentos médicos e medicamentos. 

As últimas diretrizes da AHA e de outra importante organização, o European Resuscitation Council (ERC), divulgadas em 2015, somente atualizaram as recomendações da reunião de 2010, ocasião na qual foram propostas mudanças significativas em relação à execução das manobras de SBV e RCP em adultos2-4.

A seguir, são apresentadas as diretrizes atuais da AHA (2015) para o suporte básico de vida e ressuscitação cardiopulmonar em adultos, por parte de socorristas da área de Saúde ou socorristas leigos.


 

Figura 1 – A hiperextensão, por si só, libera as vias aéreas ao aliviar a pressão da base da língua sobre o ádito da laringe, pois os músculos perdem o tono. Essa simples manobra permite a avaliação da respiração ou até mesmo o restabelecimento espontâneo dos movimentos respiratórios e a recuperação da consciência. Fonte: Andrade ED & Ranali J (2011)5.

 

Diretrizes da American Heart Association (2015)

A primeira medida ao lidar com uma pessoa que está passando mal é avaliar o ambiente no qual ela se encontra, para se certificar de que não há risco para a vítima e para o próprio socorrista. Isso se aplica muito mais aos ambientes externos do que ao consultório odontológico. Em seguida:

 

1. Avaliar a responsividade

A vítima deve ser abordada com um estímulo suave nos ombros, empregando-se as duas mãos, uma de cada lado. Simultaneamente ao estímulo físico, deve-se fazer uma pergunta assemelhada a “Você está bem?”. Fique atento a qualquer movimento ou reação da vítima. Respostas mais ou menos inteligíveis são indícios de consciência e, pelo menos para o momento, indicam a presença de respiração e pulso1.  

A vítima deve ser mantida deitada de costas, o que facilita a liberação das vias aéreas. Na presença de vômito ou secreções, o paciente deve ser colocado em posição de decúbito lateral, para evitar a aspiração.

Enquanto se faz uma primeira análise da relação causa-efeito-reação psicogênica ao ato da anestesia local, história de doenças sistêmicas etc. –, recomenda-se monitorizar a respiração e o pulso a cada dois minutos. Em geral, basta aguardar de dez a 15 minutos para que a vítima recupere o estado normal. Deve-se ponderar a necessidade de chamar socorro ou de adotar alguma conduta específica para a situação. Por exemplo, o socorrista pode administrar uma bebida açucarada a uma vítima consciente, caso sejam identificados sinais de hipoglicemia1.

Na falta de resposta da vítima, peça ajuda para alguém próximo ao local, dado que a inconsciência supõe uma condição ameaçadora à vida do socorrido. O pedido deve ser enfático para que as pessoas sejam mobilizadas para auxiliar no atendimento à vítima e ficar em condições de acionar serviços de atendimento móvel de urgência, se necessário1.

 

2. Liberar as vias aéreas

A desobstrução das vias aéreas é obtida com a hiperextensão da musculatura do pescoço. Uma das mãos é colocada sobre a testa. Com dois dedos da outra mão (médio e indicador), apoiados sobre a ponta do queixo, deve-se elevar a mandíbula cuidadosamente sem fazer pressão nos tecidos moles submandibulares, o que pode agravar a obstrução (Figura 1).  

A posição de hiperextensão pode ser mantida com a adaptação de uma almofada, de uma blusa dobrada ou de um pano de campo cirúrgico enrolado sob as costas da vítima, logo abaixo do pescoço1.

Qualquer objeto na boca que esteja obstruindo a passagem de ar deve ser removido. Não se deve perder tempo com próteses bem ajustadas, pois elas não atrapalham as manobras de ventilação, se forem exigidas. Roupas que estejam apertando o pescoço devem ser removidas ou afrouxadas1.

 

 3. Avaliar a qualidade da respiração da vítima e o pulso

 Com as vias aéreas desobstruídas, a respiração deve ser ouvida, sentida e observada. Para isso, o socorrista aproxima seu rosto da região da boca e do nariz do socorrido, de modo que possa sentir o fluxo de ar, ouvir os ruídos de respiração e observar a elevação do tórax (Figura 1). Simultaneamente, o pulso carotídeo pode ser avaliado pelo próprio socorrista ou por alguém que o esteja auxiliando, se for habilitado. Essa manobra exige muito critério e não admite desperdício de tempo, devendo durar no máximo dez segundos, tempo necessário para confirmar a presença ou ausência dos movimentos respiratórios e do pulso*.

As diretrizes atuais reforçam a importância de o socorrista diferenciar a respiração agônica** da respiração normal. A respiração agônica (gasping) é caracterizada por movimentos respiratórios irregulares, espaçados e ineficazes, quando a vítima passa a emitir um som do tipo ronco ou ressonar. Trata-se de um sinal iminente de parada cardíaca, pois a respiração irá cessar em um a dois minutos e levará à ausência de pulso. Por ser confundida com a respiração normal, o socorrista perde um tempo precioso e deixa de iniciar as manobras de compressões torácicas.

 

4. Manobras de RCP para profissionais da Saúde

Se estiver sozinho, antes de dar início às manobras de RCP, o socorrista deverá providenciar um Serviço de Assistência Móvel de Urgência (192 ou 193, por meio de telefone móvel), enfatizando a gravidade da situação e solicitando um desfibrilador externo automático (DEA). É importante lembrar que, em adultos, uma vez iniciadas as manobras, elas não poderão ser interrompidas até a chegada de um DEA ou do socorro de urgência.

Se a vítima não respira ou respira de forma anormal (gasping), porém ainda mantém o pulso, encontra-se, portanto, em parada respiratória. Nesses casos, o socorrista deverá administrar uma ventilação de resgate a cada cinco a seis segundos ou cerca de dez a 12 ventilações por minuto (em adultos), reavaliando o pulso a cada dois minutos. Na ausência de pulso, deverá dar início imediato às compressões torácicas.

Uma vítima de ataque cardíaco em gasping tem maior probabilidade de sobrevivência do que aquelas que não entram em respiração agônica. Estima-se que se as vítimas em gasping recebessem prontamente o SBV, a taxa de sobrevivência seria cinco vezes maior. Por esse motivo, a respiração agônica deverá ser encarada como motivo para o início da RCP, até a chegada do socorro externo. Quando em dúvida se a vítima está ou não respirando, o socorrista deve assumir que há parada respiratória e iniciar as compressões torácicas1.

As diretrizes de 2015 enfatizam a qualidade das compressões torácicas. Em adultos, a profundidade deve ser de pelo menos 5 cm e não mais do que 6 cm, em uma frequência de 100 a 120/min, permitindo o retorno total do tórax após cada compressão, sem tirar as mãos do peito da vítima.

Além das compressões torácicas, os socorristas da área de Saúde devem também propiciar a assistência ventilatória***, com uma relação de 30:2, ou seja, 30 compressões torácicas seguidas de duas ventilações de resgate. A combinação dessas duas manobras é o método mais eficaz de RCP, visando à manutenção das funções vitais de uma vítima até que ela possa receber suporte avançado.

Aos socorristas leigos, a recomendação é realizar apenas as compressões torácicas (RCP só com as mãos), caso não saibam ou tenham receio em fazer a ventilação boca a boca em um desconhecido, pelo suposto risco de transmissão de doenças infecciosas. O principal argumento para isso é o de que em uma vítima de PCR “é melhor fazer somente as compressões torácicas do que não fazer nada”.  

De fato, durante os primeiros minutos do quadro de fibrilação ventricular, muito comum em colapsos cardíacos, a assistência ventilatória provavelmente não é tão importante quanto as compressões torácicas. Ainda não se encontra bem estabelecido por quanto tempo as compressões torácicas (sem o acompanhamento das ventilações) podem promover a oxigenação dos tecidos em humanos. Estudos em animais e em modelos matemáticos têm demonstrado que as reservas arteriais de oxigênio se esgotam de dois a quatro minutos. Outro argumento para a RCP só com as mãos é que o socorrista leigo perderia um tempo precioso nessa hesitação, além da imperfeição da técnica no propósito de combinar as duas manobras1.

 

A importância da desfibrilação precoce

Do ponto de vista clínico, as principais causas de parada cardíaca em adultos são por fibrilação ventricular (60 a 70% dos casos), assistolia ou taquicardia ventricular sem pulso. Seja qual for a causa, a interrupção repentina da circulação causa inconsciência em aproximadamente 15 segundos. A compressão torácica fará, então, com que o sangue circule artificialmente, pois o coração estará sendo comprimido contra duas estruturas rígidas: o osso esterno e a coluna vertebral. Há, também, aumento da pressão intratorácica, que é transmitida para a veia cava inferior, melhorando o aporte de sangue venoso para o coração1

Entretanto, com o tempo, as compressões torácicas irão favorecer o represamento de sangue no baço e na região subcutânea, diminuindo a eficácia da manobra de forma progressiva. Nessa situação crítica, a chegada de um desfibrilador externo automático (DEA) é tão importante quanto manter a circulação artificial1.

O DEA é um equipamento portátil, capaz de interpretar o ritmo cardíaco, selecionar o nível de energia e carregar automaticamente, cabendo ao socorrista apenas pressionar o botão de choque, quando indicado. É um dispositivo essencial para avaliar se a vítima se encontra em fibrilação ventricular ou outro tipo de arritmia cardíaca, que possa ser revertida pela descarga elétrica do aparelho8

Portanto, assim que o DEA estiver disponível, se houver mais do que um socorrista, enquanto o primeiro realiza as manobras de RCP, o outro manuseia o DEA. Nesse caso, a RCP só será interrompida quando o DEA emitir uma frase como “analisando o ritmo cardíaco, não toque o paciente” e/ou “choque recomendado, carregando, afaste-se da vítima”8.

Para a melhor compreensão da sequência das manobras, segue o algoritmo de SBV e RCP para adultos, em vítimas inconscientes, executado por um ou dois socorristas habilitados. 

 

Algoritmo de SBV e RCP para adultos, em vítimas inconscientes, feito por um ou dois socorristas profissionais de Saúde (American Heart Association, 2015).

 

Considerações finais

O livro Emergências Médicas em Odontologia traz informações de forma objetiva sobre manobras de compressão torácica e assistência ventilatória. Também é recomendado o acesso a dois vídeos educativos da American Heart Association (https://bit.ly/2JVBBI3 e https://bit.ly/2voR4gw), que mostram a sequência de manobras de SBV e RCP, de acordo com as diretrizes de 2010 (que praticamente não diferem das atuais diretrizes de 2015), assim como o manejo do desfibrilador externo automático.

É imprescindível que o cirurgião-dentista se habilite para se tornar um socorrista, assim como o pessoal auxiliar de seu ambiente de trabalho. Os cursos de emergências empregam manequins que simulam as características do corpo humano,  empregados para treinamento das manobras de SBV e RCP. Trata-se de um recurso de ensino-aprendizagem que permite, por exemplo, aferir a resistência oferecida pelas vias aéreas na execução da assistência ventilatória, e pelo tórax, na compressão torácica. Permite, ainda, a calibração da força e velocidade de insuflação, bem como a identificação exata do ponto de compressão torácica e da localização do pulso carotídeo.

Além disso, o cirurgião-dentista deve dispor de equipamentos básicos e mínimo arsenal terapêutico para o atendimento das emergências, pois o Código Civil brasileiro e o código de ética preveem penalidades para os atos de negligência, imperícia ou imprudência, e o profissional não pode alegar desconhecimento das manobras de primeiros socorros. 
 

A checagem do pulso carotídeo não é mais enfatizada para socorristas leigos, pois estudos mostram que eles têm muita dificuldade em detectá-lo numa situação de emergência6-7.

** Para sanar possíveis dúvidas sobre a identificação da respiração agônica, é recomendado o acesso livre ao link https://bit.ly/2qDrRKp, que traz um vídeo didático e elucidativo.

*** Para a assistência ventilatória, é recomendado que o cirurgião-dentista dispusesse de dispositivos simples em seu ambiente de trabalho, como máscaras faciais, para evitar o contato com sangue, saliva e outras secreções da vítima.


REFERÊNCIAS

1. Quintana-Gomes Jr. V, Andrade ED, Volpato MC. Suporte básico de vida. In: Andrade ED, Ranali J. Emergências Médicas em Odontologia. 3a ed. São Paulo: Artes Médicas, 2011. p.47-62.

2. Soar J, Nolan JP, Bottiger BW, Perkins GD, Lott C, Carli P et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2015. Resuscitation 2015;95:99-146.

3. Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, Swor RA, Terry M, Bobrow BJ et al. Adult basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality: 2015 American Heart Association. Guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2015;132(18 Suppl 2):S414-35.

4. Neumar RW, Shuster M, Callaway CW, Gent LM, Atkins DL, Bhanji F et al. Part 1: executive summary: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2015;132(18 Suppl 2):S315-67.

 5. Andrade ED, Ranali J. Emergências médicas em Odontologia. 3a ed. São Paulo: Artes Médicas, 2011.

6. Moule P. Checking the carotid pulse: diagnostic accuracy in students of the healthcare professions. Resuscitation 2000;44(3):195-201.

7. Lapostolle F, Le Toumelin P, Agostinucci JM, Catineau J, Adnet F. Basic cardiac life support providers checking the carotid pulse: performance, degree of conviction, and influencing factors. Acad Emerg Med 2004;11(8):878-80.

8. Gonzalez MM, Timerman S, de Oliveira RG, Polastri TF, Dallan LAP, Araújo S et al. I Diretriz de ressuscitação cardiopulmonar e cuidados cardiovasculares de emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol 2013;101(2):105-13. 

 

 


Eduardo Dias de Andrade

Graduado, mestre, doutor, livre-docente, professor titular e responsável pela área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica – FOP-Unicamp. Autor dos livros "Terapêutica Medicamentosa em Odontologia" e "Emergências Médicas em Odontologia".

 

 

Colaboração:

Francisco Carlos Groppo

Graduado, mestre, doutor, livre-docente e professor titular de Farmacologia – FOP-Unicamp; Pós-doutor em Periodontia – Harvard University e The Forsyth Institute (EUA).

 



Maria Cristina Volpato

Graduada, mestra, doutora, livre-docente e professora titular de Farmacologia e Terapêutica Medicamentosa – FOP-Unicamp.

 


José Ranali

Graduado em Odontologia, mestre e doutor – Universidade de Campinas (Unicamp).

 

 

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