Publicado em: 22/05/2018 às 17h42

Reconstrução tecidual simultânea à instalação de implantes

Julio Cesar Joly considera que, desde que haja osso residual para a ancoragem do implante na posição adequada, a abordagem representa uma ótima alternativa terapêutica.

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As abordagens simultâneas de instalação do implante associadas à reconstrução tecidual em alvéolos (implantes imediatos) e rebordos cicatrizados dependem basicamente da disponibilidade de osso residual para a ancoragem do implante na posição tridimensional correta. Muitas situações clínicas anteriormente tratadas de forma estagiada, partindo da indicação de reconstruções prévias, podem ser atualmente manejadas em um único tempo, proporcionando reais benefícios biológicos, estéticos e operacionais.

Em nossos planejamentos, devemos sempre responder ao seguinte questionamento: é possível instalar implante(s) na posição tridimensional correta, apesar da presença de defeitos teciduais? Afinal, esse é o único aspecto que jamais pode ser negociado quando atuamos em reabilitações implantossuportadas em áreas anteriores. Para isso, devemos partir de um exame clínico criterioso tanto da área peri-implantar como também dos dentes adjacentes. Exames de imagem (radiografias e tomografias) são importantes ferramentas auxiliares, pois possibilitam avaliar a extensão do defeito ósseo na área desdentada, a disponibilidade de osso residual em sítios alveolares, bem como a integridade (ou não) do osso interproximal dos dentes adjacentes. Além disso, o uso de recursos protéticos (enceramento, mock-up e guias) é fundamental para estabelecer referências restauradoras adequadas para o posicionamento correto do implante e para avaliar o possível envolvimento reabilitador dos dentes adjacentes.

Decisões importantes relacionadas ao protocolo cirúrgico e protético se referem às escolhas do tipo de acesso cirúrgico (flapless versus retalho); técnica de preparo do leito (fresas versus expansores versus insertos piezoelétricos); escolha do tipo de implante (cônico versus cilíndrico) e do diâmetro dele (regular versus estreito); protocolo reconstrutivo (ósseo versus tecidos moles versus combinado) e opção de temporização (imediata versus cicatrizadores personalizados versus fechamento do retalho). Devemos ainda estabelecer um grande divisor de águas entre as abordagens alveolares (com dentes condenados presentes) e situações de rebordo cicatrizado.

Todos os nossos esforços são direcionados para a máxima preservação tecidual e a instituição de protocolos reconstrutivos que possam compensar as deficiências teciduais existentes, sempre ponderando os dois ambientes: ósseo e/ou tecidos moles. Nos casos de abordagens simultâneas, sempre que possível preferimos trabalhar sem a elevação de retalhos, principalmente em áreas alveolares. A associação de técnicas de expansão parece vantajosa, visando à máxima preservação óssea. Também parece uma tendência inquestionável a utilização de implantes de diâmetros estreitos. Concluindo o protocolo, a temporização imediata é sempre bem-vinda em casos de implantes imediatos, pensando na manutenção do arcabouço alveolar. Já nos casos de rebordo cicatrizado, nem sempre a temporização imediata é uma condição vantajosa, portanto, preferimos aguardar a cicatrização (do implante e dos tecidos) para iniciarmos o condicionamento tecidual  tardiamente. Claro que esse protocolo pode ser ajustado caso a caso, diante de nossas preferências e acúmulo de experiências. Não há regras inflexíveis.

Desde que haja osso residual para a ancoragem do implante na posição adequada, admitimos que as reconstruções simultâneas representam uma ótima alternativa terapêutica, visto que diminuem significativamente o tempo de tratamento e a morbidade cirúrgica, quando comparadas às abordagens prévias. Devemos considerar que essas abordagens, desde que adequadamente planejadas, promovem benefícios inestimáveis, plenamente alinhados às tendências atuais de manejos minimamente invasivos. Menos é sempre mais, vale a reflexão. 

 

Figuras 1 e 2 – Aspecto clínico e tomográfico inicial. Observar a extensão de fenestração vestibular do 11, além de lesão periapical.

 

Figura 3 – Sondagem mostrando área de fenestração após a exodontia minimamente invasiva.

 

Figura 4 – Instalação do implante imediato de diâmetro reduzido.

 

Figura 5 – Tratamento regenerativo com matriz mineral bovina colagênica.

 

Figura 6 – Reconstrução tecidual com enxerto de conjuntivo.

 

Figura 7 – Temporização imediata. Notar o enxerto de conjuntivo estabilizado ao retalho vestibular.

 

Figuras 8 e 9 – Aspecto tomográfico e clínico após dois anos, mostrando completa reconstrução alveolar e estabilidade de resultados. Notar a equalização das margens com gengivoplastia e coroa cerâmica no 21.

 

Caso publicado no livro Perio-Implantodontia Estética (2015), dos autores Joly JC, de Carvalho PFM, da Silva RC. Editora Quintessence. Reabilitação realizada pelo protesista Victor Clavijo e pelo TPD Leonardo Bocabella.

 

 

Julio Cesar Joly

Especialista, mestre e doutor em Periodontia – FOP/Unicamp; Coordenador dos cursos de mestrado em Implantodontia e Periodontia – SLMandic Campinas; Coordenador – Instituto ImplantePerio; Autor dos livros “Reconstrução Tecidual Estética” e “Perio-Implantodontia Estética”.

 

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