Publicado em: 22/05/2018 às 17h47

Entrevista internacional: Zvi Artzi e a ciência por trás da precisão

Em conversa com Marco Pontual, o professor israelense destaca o papel da prevenção da peri-implantite e aborda suas pesquisas sobre levantamento e enxerto de seio maxilar.

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Vista de Tel Aviv, em Israel, a partir de Jaffa. (Imagens: Shutterstock)

 

Autor de mais de 80 artigos e resumos de pesquisa em periódicos internacionais de Periodontia e Implantodontia, Zvi Artzi é periodontista e professor associado do Departamento de Periodontologia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Tel Aviv, em Israel.

 

Em uma conversa intermediada por Marco A. B. Pontual, professor doutor na Universidade Federal do Espírito Santo, o israelense destaca o importante papel da prevenção da peri-implantite, além de abordar suas intensas pesquisas sobre levantamento e enxerto de seio maxilar, tratamento de mandíbula atrófica, osseodensificação e outros assuntos. Artzi também fala dos protocolos que costuma adotar nos casos, avaliando os riscos tanto para o paciente quanto para o tratamento. Confira o bate-papo entre os dois especialistas. 
 

Marco Pontual – Qual é a melhor maneira para tratar a peri-implantite?
Zvi Artzi – A melhor forma é a prevenção, embora hoje a incidência seja cada vez maior. A peri-implantite ainda está no compartimento supraósseo, definida como mucosite. Nesse estágio, é preciso ser muito meticuloso para ensinar ao paciente como higienizar e prevenir a reabsorção óssea. Isso porque a peri-implantite não ocorre por conta de sobrecarga, ela é resultado do ambiente bacteriano. De acordo com Andrea Mombelli e Nicklaus P. Lang, se o paciente com peri-implantite tem uma perda de inserção de 2-4 mm, pode-se fazer curetagem. No caso de exposição de uma a duas roscas dos implantes, não acho necessário modificar a configuração da superfície, apenas limpá-la. Depois pode até haver recessão, mas a inflamação é resolvida. Como há uma questão social da reabsorção óssea, acredito que existem diversas abordagens para remover o tecido de granulação. Se voltarmos aos anos 1980, ninguém sabia o que era peri-implantite, mas havia uma definição sobre implante comprometido e falhando. Roland Meffert e Mark Zablotsky publicaram no Dental Clinics of North America, em 1989, um material sobre como deveríamos tratar superfícies contaminadas, que naquele momento eram as usinadas. Eles recomendaram o tratamento com ácido cítrico e tetraciclina saturada, que consistia em aplicar tetraciclina por um minuto com uma bolinha de algodão, o que fazia a superfície ficar brilhante. Hoje, é mais difícil porque lidamos com implantes de superfícies rugosas e, em 99% dos casos que atendo, não altero a configuração do implante. 


Pontual – Mas você não usa brocas de titânio?
Artzi – Estou usando escovas de titânio para limpar a superfície do implante e remover toda a granulação do tecido, e se houver defeito eu utilizo enxerto tipo arcabouço, como o mineral ósseo (Bio-Oss) ou o FDBA, somente na área do componente intraósseo, sem espalhar. Em nosso departamento na universidade, ainda manuseamos o tecido mole, porque normalmente nesses casos há perda de mucosa mastigatória, o que nos leva a fazer enxerto de tecido conjuntivo e retalho deslizado coronalmente. Mesmo se não tentássemos cobrir em cada seção, não é uma boa cobertura de implante. A intenção é estabelecer uma zona de tecido conjuntivo que vai ser melhor para o paciente quando a cicatrização da ferida tiver terminado.


Pontual – Em que momento você decide que chegou a hora de tirar o implante, que não há mais como tratar a peri-implantite?
Artzi – Em todos os casos existem prós e contras, depende muito da localização do implante. Por exemplo, na região anterior da maxila, do 15 ao 25, mesmo se não for um paciente com linha alta de sorriso, é preciso ser um pouco mais radical e pensar que talvez seja melhor remover o implante do que corrigi-lo. A região anterior da maxila é muito desafiadora para a estética e função. É importante para o paciente saber que está tudo bem. Então, em casos assim, eu sou um pouco mais radical e removo o implante. 


Pontual – Fiquei sabendo que você é o “rei do seio maxilar”. Fale sobre a sua experiência nesse assunto.
Artzi – Faço muitas abordagens laterais e crestais. Tenho mais de 20 artigos publicados sobre isso, pois o meu objeto principal de estudo é a qualidade, a eficácia e o sucesso duradouro de diferentes enxertos ósseos – e o ambiente para enxertia na Implantodontia é o seio maxilar. Existe a liberdade de fazer a histologia, já que ao fazer o aumento ósseo na crista ou o aumento ósseo alveolar é muito difícil provar com histologia.

Na Suécia, por exemplo, é possível colocar três implantes definitivos e um quarto mini-implante provisório, avisando ao paciente que este será gratuito e posteriormente retirado com trefina para biopsia e para inspecionar necessidades biológicas. Em Israel, é difícil convencer os pacientes, pois eles não permitiriam a biopsia. Porém, no seio maxilar, ao usar a abordagem lateral e colocar os implantes via rebordo em combinação com dois estágios, consegue-se colher osso da janela lateral e examiná-lo. É por isso que o seio maxilar é ideal para examinar a qualidade dos diferentes enxertos ósseos.


Pontual – Para você, qual é a causa de insucesso no enxerto do seio maxilar?
Artzi – Em 1998, houve um position paper publicado no The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants (IJOMI), de um encontro que ocorreu em Massachussets, em 1996. O conteúdo falava que quando há menos de 10 mm de altura na região posterior do rebordo ósseo, é preciso fazer o levantamento da membrana do seio maxilar. Isso não vale mais. Se tivermos 8 mm, já está adequado – pois com 6 mm pode-se chegar aos 10 mm por meio de balonamento, osseodensificação e demais técnicas. É possível ter acesso pela crista do rebordo, o que torna a morbidade menor para o paciente. Mas, sempre que houver 4 mm ou menos, vou fazer a técnica da janela lateral. Se houver estabilidade inicial, faço o implante ao mesmo tempo. Agora, quando há 2 mm ou menos, ou até zero, é melhor realizar em dois estágios e pelo aumento lateral, como tenho feito por 25 anos.

 

Universidade de Tel Aviv, em Israel.

 

Pontual – Conte-nos sobre sua experiência com a osseodensificação.
Artzi – Conheço o Sala Hauaiss e o protocolo é relativamente novo. Acho muito interessante, mas não tenho experiência e quero esperar para ver mais provas, porque não gosto que o paciente seja cobaia. Quero usar uma técnica na minha prática clínica da mesma forma que está sendo feita na universidade, mas é preciso estudar e procurar respaldo na literatura. Ainda não temos nada sobre osseodensificação em nossa literatura – se tivermos, provavelmente, é de curto prazo. Mas, não tenho problema em fazer pelo rebordo (transcrestal), usando a abordagem gradativa que avança a cada 0,5 mm. A técnica começou com Bob Summers no início dos anos 1990 e foi muito bem-sucedida. Não vejo muitas rupturas de membranas, tenho dois ou três casos que tive que fazer  pela técnica lateral, e esse é um risco muito pequeno para o paciente. Eu gosto da abordagem interna, e a aplico nos casos de 4 mm ou mais.

 


Pontual – E para a mandíbula, se você precisar de grande volume de osso, o que você faz?
Artzi – Tenho 11 opções para regenerar a mandíbula atrófica. A primeira escolha é a regeneração óssea guiada (ROG), porém há limitações. Tenho feito bastante bloco e divisões da crista com piezocirurgia. Quando tenho de 4 a 6 mm de espessura, prefiro a ROG lateral. Nos casos com 2 a 3 mm, ficamos com uma superfície muito fina, então é preciso completar com aumento vestibular lateral. Sendo assim, hoje, bloco, divisão e ROG são as minhas ferramentas. No entanto, se o dentista quiser trabalhar com as técnicas mais inovadoras, pode “imprimir” um implante. Eu explico: você pode fazer a lateralização do canal, mas há chance de parestesia (60%, segundo a literatura). Assim, mediante a tomografia computadorizada, desenha-se o implante como se fosse um subperiosteal. Há uma empresa em Israel desenvolvendo, mas eu uso o produto de uma empresa alemã que faz peças para avião e, por isso, leva vantagem por conta da precisão. Eles preparam esse implante impresso por 3D e, ao rebater o tecido mole, expõe-se o osso e coloca-se a peça, que se ajusta sozinha.

Também uso parafusos de fixação tipo snap in e devo dizer que o encaixe é tão perfeito, que o parafuso não se move. Existe uma superfície rugosa, tipo SLA, voltada para o osso, que se integra e também fica faceando o tecido mole. Eu disse para a empresa que não existe razão para isso, pois, se eu tiver recessão, terei peri-implantite. Precisamos nos certificar de que isso funciona, visando evitar problemas no futuro. Mas, em linhas gerais, é bom lembrar que é um recurso interessante e só se aplica aos casos extremos.


Pontual – Se você precisa reconstruir tridimensionalmente, faz primeiro a ROG?
Artzi – Se realmente for necessária a reconstrução tridimensional, opto pela porção lateral usando blocos autógenos. Tive  um estudo publicado em 2017, no IJOMI, no qual examinei blocos alogênicos de forma experimental na calvária de coelhos e a porcentagem de formação óssea não foi suficiente (20,99%), além de a osseointegração apresentar o mesmo índice. Atualmente, estamos com outro estudo, ainda realizando a histologia e calculando algumas estatísticas, porém vimos que, em certos casos, a formação óssea foi de 40-45%, o que parece promissor. No entanto, não recomendo fazer em humanos. Muitos profissionais colocam estes blocos alogênicos em humanos sem ter respaldo suficiente, apenas com relatos na literatura médica. No começo dos anos 2000, Paul Petrungaro publicou alguns artigos, mas são apenas séries de casos, não são estudos comparativos e nem controlados. O recomendado é colocar os implantes apenas quando existe grande evidência de estudos controlados.


Pontual – Se você precisar de um volume muito grande de osso na maxila, o que você faz?
Artzi – Na região posterior da maxila, faço uma combinação entre levantamento de seio e ROG vertical. É importante destacar que a ROG vertical nessa região é um processo muito desafiador, pois o tecido palatino é bastante rígido. É possível fazer alguma rotação e o stripping, mas ganha-se apenas de 1 a 1,5 mm em posição coronal, porque o pré-requisito para sucesso no gerenciamento do tecido duro é o gerenciamento do tecido mole. Na região posterior da mandíbula, quando há necessidade de restauração 3D, fecha-se o vestíbulo (diminuindo-o em profundidade) e, no próximo estágio, o restabelece. Mas, para o paciente resulta em grande morbidade, e por isso recomendo a ROG e depois um retalho deslizado coronalmente.


Pontual – Cirurgia de tecido mole: antes ou junto com a de tecido duro?
Artzi – Quando há osso em bloco, é melhor fazer a parte de tecido mole primeiro – é indicado reestabelecer o tecido mole queratinizado porque quando você tiver que colocar o osso em bloco, vai precisar de uma faixa ampla de queratina, e não de mucosa. Esse é o ponto para restabelecer a anastomose entre os vasos sanguíneos. 
 

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