Publicado em: 06/08/2018 às 10h36

Implantodontia em pacientes transplantados

Quais os cuidados pré e pós-operatórios das cirurgias de colocação de implantes em pacientes que sofreram transplante renal? Eduardo Dias de Andrade responde.

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Tratamento de paciente transplantado renal requer troca de informações com o nefrologista. (Imagem: Shutterstock)

 

“O paciente sofreu transplante renal e foi liberado pelo médico para qualquer intervenção cirúrgica. Quais os cuidados pré e pós-operatórios das cirurgias de colocação de implantes e quais as considerações a respeito da osseointegração?”


A insuficiência renal crônica (IRC) é uma doença silenciosa, melhor definida como uma síndrome metabólica, caracterizada pelo declínio progressivo e geralmente irreversível da filtração glomerular. Por este motivo, seu tratamento é conduzido para retardar a progressão da doença e preservar a qualidade de vida do paciente1.

No estágio terminal da doença, ou seja, quando a depuração plasmática da creatinina fica abaixo dos 15-10 ml/min., os rins já não desempenham mais suas funções básicas. É quando tem início a hemodiálise, terapia que fornece apenas 15% da função renal normal. A taxa de sobrevivência dos pacientes em um ano ou cinco anos de diálise é de 78% e 28%, respectivamente. O transplante renal é uma alternativa para o longo período de hemodiálise. Obviamente, tem suas vantagens, mas também está associado a um número significativo de intercorrências2.

O tratamento odontológico de pacientes transplantados renais requer uma prévia troca de informações com o médico nefrologista, especialmente quanto à seleção da solução anestésica local e à prescrição de medicamentos. Da parte do nefrologista, é imperativo saber se ele irá ajustar a dosagem da medicação de uso contínuo do paciente3.

O maior obstáculo ao transplante de órgãos é a reação do próprio sistema imune do receptor, que vê o transplante como um corpo estranho e o rejeita imediatamente ou ao longo do tempo. Assim, é necessário administrar medicamentos que suprimam o sistema imunológico, que deverão ser tomados pelo paciente pelo resto de sua vida.

A base da maioria dos regimes imunossupressores é a prednisolona, um corticosteroide de curta duração de ação, mas que geralmente é insuficiente por si só para evitar a rejeição do transplante renal. Por esta razão, a prednisolona é administrada em combinação com outros imunossupressores, como a ciclosporina e a azatioprina4.

A imunossupressão, por outro lado, aumenta o risco de infecções graves (bacterianas, virais e fúngicas) em pacientes transplantados, especialmente nos primeiros seis meses após a cirurgia.

Ainda não há diretrizes claras sobre a necessidade ou não da profilaxia antibiótica a pacientes transplantados que irão se submeter a procedimentos cirúrgicos odontológicos. Nos centros de transplantes dos Estados Unidos, a maioria dos médicos opta pela profilaxia e sugere o emprego dos mesmos regimes empregados na prevenção da endocardite infecciosa, recomendados pela American Heart Association (AHA)4.

Portanto, a decisão de administrar antibióticos antes de uma cirurgia de inserção de implantes dentários, bem como a seleção do antibiótico, deve ser tomada em conjunto com o nefrologista.

É importante lembrar que muitos dos pacientes transplantados renais também podem ser portadores de doenças cardiovasculares, fazendo uso de antiagregantes plaquetários (aspirina, clopidogrel) e/ou anticoagulantes orais (varfarina).

Atualmente, parece ser consensual que estes medicamentos não devam ser suspensos pelo médico antes de uma intervenção cirúrgica odontológica, pelo risco de recorrência de fenômenos tromboembólicos, em detrimento de um maior sangramento transoperatório que pode ser controlado pelo dentista por meio de simples medidas de hemostasia. No caso específico da varfarina, é imprescindível que o médico solicite a RNI* (razão normatizada internacional) no dia que antecede a cirurgia odontológica3.

*A RNI é o resultado da razão entre o tempo de protrombina do paciente e a mistura do tempo de protrombina de plasmas normais (padrão). Para pacientes normais, a RNI é próxima de 1. Em pacientes anticoagulados, a RNI 2 ou 3 significa que a varfarina está promovendo uma anticoagulação duas ou três vezes maior que a normal.


Protocolo de atendimento cirúrgico odontológico3-4 

O período dos primeiros seis meses após a intervenção é o mais crítico para a vida do paciente, pois ele recebe maiores doses dos medicamentos imunossupressores, devido ao risco de rejeitar o transplante e de desenvolver complicações graves. Portanto, são recomendados apenas tratamentos odontológicos de urgência no ambiente hospitalar, após troca de informações com o nefrologista.

Agende os procedimentos eletivos seis meses após o transplante.

• Remova cálculos grosseiros e controle a formação do biofilme dentário previamente às cirurgias.
• Em conjunto com o nefrologista, considere a profilaxia antibiótica, pois as bacteremias transitórias podem resultar em glomerulonefrite, com risco de perda do rim transplantado.
• A critério médico, pacientes que fazem uso contínuo de corticosteroides poderão requerer doses suplementares do medicamento para evitar a crise addisoniana (estado de emergência médica devido à insuficiência adrenal, que pode ser precipitada pelo estresse cirúrgico).
• Pacientes que fazem uso de varfarina deverão apresentar a RNI entre 2 e 3, exame este que deverá ser solicitado no dia anterior à cirurgia.
• Minimize o trauma tecidual. Todas as medidas para prevenir ou conter o sangramento excessivo deverão ser tomadas (tamponamento, sutura, aplicação local de celulose oxidada ou ácido tranexâmico).
• Seleção do anestésico: nos indivíduos saudáveis (ASA I), a articaína é rapidamente metabolizada no plasma sanguíneo (90% a 95%) e no fígado (5% a 10%), onde é transformada em ácido articaínico biologicamente inativo. Sua ligação proteica varia entre 50% e 70%.A meia vida plasmática da articaína é de 20 minutos, enquanto a da lidocaína é de 90 minutos5-6. Isto torna a articaína mais segura, pois caso o paciente precise da complementação da anestesia 30 minutos após a injeção, a reinjeção pode ser feita com articaína, uma vez que a maior parte da dose inicial já terá sido metabolizada. Da dose administrada, aproximadamente 2% a 5% são excretados pelos rins de forma inalterada, e o restante na forma de seus metabólitos5-6.


Portanto, discuta estes dados farmacocinéticos da articaína com o nefrologista, para avaliar o risco/benefício da escolha deste anestésico local para pacientes transplantados, ou até mesmo nos diferentes estágios da insuficiência renal crônica3.

• Em pacientes hipertensos ou cardiopatas com a doença controlada, empregue soluções anestésicas com epinefrina 1:100.000, respeitando o volume máximo de 3,6 ml, equivalente ao contido em dois tubetes3.
• Uso de analgésicos: para dores leves, opte pela dipirona ou paracetamol nas menores doses eficazes. Evite o uso da aspirina.
• Uso de anti-inflamatórios: evite o uso dos anti-inflamatórios não esteroides, que podem aumentar a retenção de sódio e interagir negativamente com os anti-hipertensivos e diuréticos, causando aumento da pressão arterial. Podem também potencializar os efeitos dos antiagregantes plaquetários. Como alternativa, empregue os corticosteroides (dexametasona ou betametasona) em dose única ou por tempo restrito.


Interferência das drogas imunossupressoras na osseointegração dos implantes dentários

Com relação à ciclosporina, foi realizada uma revisão da literatura que apresentou resultados controversos em modelos animais7. Como exemplo, foi verificado que coelhos tratados com ciclosporina e nifedipina (droga anti-hipertensiva da classe dos inibidores dos canais de cálcio) apresentaram diminuição da área de tecido ósseo nas roscas do implante8. Estes mesmos autores, entretanto, em um estudo posterior, avaliaram a densidade óssea na região lateral à superfície de implantes, constatando que esta mesma associação de medicamentos não influenciou negativamente na osseointegração9

No que diz respeito aos corticosteroides, foi avaliado seu impacto na osseointegração e sobrevivência de implantes dentários em um estudo clínico recente que incluiu uma amostra de 31 pacientes. Dos 105 implantes dentários inseridos, 104 foram osseointegrados (99%), com um acompanhamento de, no mínimo, três anos após o carregamento. Concluiu-se que o uso crônico de corticosteroides não deve ser considerado uma contraindicação absoluta para a colocação de implantes10.
 

REFERÊNCIAS
1. Proctor R, Kumar N, Stein A, Moles D, Porter S. Oral and dental aspects of chronic renal failure. J Dent Res 2005;84(3):199-208.
2. Brockmann W, Badr M. Chronic kidney disease: pharmacological considerations for the dentist. J Am Dent Assoc 2010;141(11):1330-9.
3. Andrade ED. Terapêutica medicamentosa em odontologia, 3a ed. São Paulo: Artes Médicas, 2014, p.219.24.
4. Georgakopoulou EA, Achtari MD, Afentoulide N. Dental management of patients before and after renal transplantation. Stomatologija 2011;13(4):107-12.
5. Oertel R, Rahn R, Kirch W. Clinical pharmacokinetics of articaine. ClinPharmacokinet 1997;33(6):417-25.
6. Vree TB, Gielen MJ. Clinical pharmacology and the use of articaine for local and regional anaesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005;19(2):293-308.
7. Peralta FS et al. Influência da ciclosporina nos tecidos periodontais e na osseointegração de implantes: revisão de literatura. Braz J Periodontol 2016;26(3):43-9.
8. Duarte PM, Nogueira Filho GR, Sallum EA, de Toledo S, Sallum AW, NocitiJunior FH. The effect of an immunosuppressive therapy and its withdrawal on bone healing around titanium implants. A histometric study in rabbits. J Periodontol 2001;72(10):1391-97.
9. Duarte PM, Nogueira Filho GR, Sallum EA, Sallum AW, Nociti Junior FH. Short-term immunossupressive therapy does not affect the density of the pre-existing bone around titanium implants placed in rabbits. Pesqui. Odontol Bras 2003;17(4):362-6.
10. Petsinis V, Kamperos G, Alexandridi F, Alexandridis K. The impact of glucocorticosteroids administered for systemic diseases on the osseointegration and survival of dental implants placed without bone grafting – a retrospective study in 31 patients. J Craniomaxillofac Surg 2017;45(8):1197-200.

 

 


Eduardo Dias de Andrade

Graduado, mestre, doutor, livre-docente, professor titular e responsável pela área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica – FOP-Unicamp. Autor dos livros "Terapêutica Medicamentosa em Odontologia" e "Emergências Médicas em Odontologia".

 

 

Colaboração:

Francisco Carlos Groppo

Graduado, mestre, doutor, livre-docente e professor titular de Farmacologia – FOP-Unicamp; Pós-doutor em Periodontia – Harvard University e The Forsyth Institute (EUA).

 




Maria Cristina Volpato

Graduada, mestra, doutora, livre-docente e professora titular de Farmacologia e Terapêutica Medicamentosa – FOP-Unicamp.

 

 


José Ranali

Graduado em Odontologia, mestre e doutor – Universidade de Campinas (Unicamp).

 
 
 
 

 

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