Publicado em: 06/08/2018 às 10h40

Conceito four on pillars na reabilitação de maxilas atróficas

Mario Groisman apresenta um caso clínico no qual uma situação muito negativa foi transformada em sucesso de tratamento.

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Nesta edição, Mario Groisman apresenta um caso clínico no qual uma situação muito negativa pode ser transformada em sucesso de tratamento. Ele fala sobre o conceito four on pillars para a reabilitação de maxilas atróficas, desenvolvido pelo grupo formado por Ricardo Smidt, Marcos Michelon Naconecy, Luis Eduardo Schneider e Ahmet Özkömür, da Universidade Luterana do Brasil (Ulbra-RS). O trabalho deste grupo, que questiona nossos paradigmas, será apresentado a seguir.

Atualmente, algumas modalidades de tratamento têm sido propostas para a reabilitação de maxilas edêntulas atróficas, como: implantes curtos, reconstruções ósseas dos maxilares, implantes inclinados e/ou zigomáticos. Contudo, muitas vezes essas abordagens apresentam altos custos, frequentes complicações, severa morbidade, longo tempo de tratamento e instabilidade biomecânica no longo prazo.

Para ancorar próteses totais fixas e ao mesmo tempo obter uma correta distribuição das forças mastigatórias, a disposição dos implantes no arco é um fator tão importante quanto o número total de implantes em termos de biomecânica. O conceito four on pillars consiste na instalação de quatro implantes nos pilares ósseos verticais da unidade esquelética craniofacial, dois nos pilares caninos e dois nos pilares pterigoides, formando um polígono amplo de sustentação da prótese, eliminando a extensão de cantiléver e apresentando uma opção de tratamento sem reconstrução óssea.

Usualmente, uma boa quantidade de osso cortical e medular está presente na região do pilar canino, entre a cavidade nasal e o seio maxilar. Na área do pilar pterigoide temos dois diferentes tipos ósseos: na tuberosidade maxilar há uma variável quantidade de osso medular com baixa densidade, entretanto, com grande potencial osteogênico; e, distalmente, existe uma placa de osso cortical formada pela união do processo piramidal do osso palatino com o processo pterigoide do osso esfenoide.

Para a aplicação do conceito, os implantes pterigoides são instalados através de cirurgia guiada, sem a realização de retalho. A perfuração da mucosa e do osso é realizada até atingir as placas corticais formadas pelo processo pterigoide do osso esfenoide e o processo piramidal do osso palatino, considerando-se a inclinação anteroposterior (aproximadamente 45º) e vestibulopalatina planejada. A fim de transfixar a placa cortical, uma broca com ponta ativa menor do que o diâmetro da ponta do implante deve ser usada (300 rpm) para fornecer estabilidade primária (Figuras 1 a 3).

Figura 1 – Tomografia computadorizada cone-beam pós-operatória dos quatro implantes, dois na região de pilares caninos (regiões de 13 e 23) e dois implantes (regiões de 18 e 28) inclinados em aproximadamente 45º, com seus ápices atingindo as placas corticais formadas pelo processo pterigoide, do osso esfenoide, e pelo processo piramidal, do osso palatino.

 

Figura 2 – Tomografia computadorizada cone-beam com reconstrução parassagital pós-operatória, evidenciando a íntima relação do implante na posição do dente 18 com as placas corticais formadas pelo processo pterigoide, do osso esfenoide, e pelo processo piramidal, do osso palatino.

 

Figura 3 – Tomografia computadorizada cone-beam com reconstrução parassagital pós-operatória evidenciando implante na posição do dente 28.


Os implantes pterigoides se fixam apicalmente no denso osso cortical da placa pterigoide, alcançando alta estabilidade primária, garantindo um procedimento previsível e minimamente invasivo. Estudos clínicos e revisões sistemáticas da literatura relataram altos índices de sucesso com implantes pterigoides, com resultados similares quando comparados aos implantes localizados em outros sítios1-2. Desta forma, a utilização de quatro implantes neste protocolo permite uma ótima distribuição das cargas funcionais devido à formação de um polígono de ancoragem favorável nos pilares craniofaciais (Figuras 4 e 5). Contudo, o espalhamento dos implantes traz a necessidade de reforço mecânico da prótese provisória em resina acrílica (Figura 6).

Figura 4 – Vista oclusal da reabilitação protética provisória utilizada para a ferulização imediata dos implantes.

 

Figura 5 – Vista interna da reabilitação protética provisória demonstrando o amplo polígono biomecânico de distribuição das forças resultantes da mastigação.

 

Figura 6 – Foto frontal da face com a prótese provisória instalada.

 

 

REFERÊNCIAS
1. Bidra AS, Huynh-Ba G. Implants in the pterygoid region: a systematic review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2011;40:773-81.
2. Candel E, Peñarrocha D, Peñarrocha M. Rehabilitation of the atrophic posterior maxilla with pterygoid implants: a review. J Oral Implantol 2012;38:461-6.

 

Guaracilei Maciel Vidigal Júnior

Especialista e mestre em Periodontia – UFRJ; Livre-docente em Periodontia e especialista em Implantodontia – UGF; Doutor em Engenharia de Materiais – Coppe/UFRJ; Pós-doutorando em Periodontia e professor adjunto – Uerj.

 


 

 


 

 

 

Colaboração:

Mario Groisman

Mestre em Ciências Odontológicas pela Universidade de Lünd, Suécia; Especialista em Periodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro; Especialista em Implantodontia pelo CFO.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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