Publicado em: 06/08/2018 às 11h01

Hexágono externo versus morse taper: qual a melhor opção?

Com foco nos elementos unitários, mostramos estudos comparativos entre as conexões hexágono externo e as conexões internas, cone-morse ou não.

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(Imagem: Shutterstock).


Por Paulo Henrique Orlato Rossetti


A criação do desenho contemporâneo do implante dentário de titânio, há mais de 50 anos, trouxe benefícios incalculáveis ao ser humano. Diferentemente das tentativas anteriores, além do material de confecção, alguns implantes eram de duas peças e possuíam um mecanismo de captura para serem levados em posição. Este “mecanismo de captura” ficou conhecido classicamente como hexágono externo, possuindo diversas alturas e amplitudes conforme o fabricante, e sendo relatado durante muitos anos.

O hexágono externo poderia receber um parafuso em seu interior para unir o pilar protético diretamente ao implante (por exemplo, Ucla, CeraOne e CerAdapt) ou dois parafusos em sequência, no caso dos componentes protéticos clássicos pré-fabricados (por exemplo, EsthetiCone e MirusCone). Já no final da década de 1980, com a constatação dos casos de afrouxamento e fratura dos parafusos, os primeiros estudos populacionais sobre o desempenho deste sistema geraram a modificação no comprimento da haste lisa do parafuso para conseguir maior pré-carga e também no desenho das roscas, mas não na mudança do desenho da conexão hexágono externo.

Ao mesmo tempo, outras soluções foram propostas, mudando-se a conexão para a região interna do implante dentário. Neste sentido, o desenho cone-morse foi modificado em sua angulação, ainda com um parafuso de fixação, e a porção coronal foi usada como pilar protético. O contato entre a parede do pilar e a parede interna do implante ficava maior. Neste ínterim,uma terceira proposta bastante conhecida – o hexágono interno – foi aventada porque a profundidade da conexão também se mostrava um fator de resistência mecânica às cargas laterais. E, desde então, a literatura só se concentrou nos desenhos com conexões internas.

Do ponto de vista mecânico, todos nós, clínicos e pesquisadores, sabemos onde estão nossos calcanhares de Aquiles: nos elementos unitários. Em uma prótese passiva e parafusada que está totalmente esplintada ou ferulizada, o efeito de uma conexão interna ou externa provavelmente é dissipado. Entretanto, seja na região anterior (estética) ou na região posterior (função), as demandas funcionais dos pacientes são cada vez maiores quando falamos em elementos unitários.

Assim, esta matéria vai se concentrar apenas nos elementos unitários e, sempre que possível, tentará mostrar estudos comparativos entre as conexões hexágono externo e as conexões internas (cone-morse ou não).

No entanto, antes de tudo, é preciso ter em mente que a tecnologia de usinagem para conexões evoluiu muito desde a sua introdução.
 

QUADRO 1 – PROBLEMAS BIOMECÂNICOS QUE MUITAS VEZES NÃO PODEM SER EVITADOS

Fatores  Possibilidades  Resultados

Implante 

Posicionamento 3D (apical, vestibulolingual e mesiodistal) Efeito indesejável de alavanca no tecido duro e no pilar protético; perfil de emergência variado
Implante  Dimensões internas  Resistência reduzida nas paredes
Prótese   Modo de fixação Soltura, fratura pilar, parafuso
Pilar   Tipo de material e dimensões Soltura, fratura pilar, parafuso
Parafuso   Dimensões e capacidade de atrito Soltura e fratura precoce
Oclusão   Direção da carga/modo de contato Afrouxamento, soltura, fratura
Torque   Acesso e dispositivos Perda de pré-carga, soltura do parafuso, mudança de posicionamento do pilar
Paciente  Qualidade de frequência de higienização  Remodelação óssea excessiva por inflamação do sulco peri-implantar; bolsas profundas



Isolando o ponto de vista biomecânico na clínica: é possível?

Nós realmente queremos falar apenas dos tipos de conexões aqui. Mas, isso não é possível. No Quadro 1, podemos encontrar diversos fatores que geram risco potencial de falha em ambos os sistemas e dificilmente serão isolados em estudos clínicos – mesmo nos mais randomizados e controlados.

O último fator deste quadro continua sendo o mais preocupante porque não tem controle total pelo profissional. Mesmo assim, existem dois pontos de grande interesse quando “comparamos” o desempenho biomecânico destas conexões: 1) a remodelação óssea; e 2) a perda da capacidade de manter o pilar em contato com o implante (torque).


1. Conexões internas realmente “perdem menos osso” do que as externas?

Vamos utilizar duas revisões sistemáticas1-2 para tentar responder esta questão: em conjunto, elas apresentam os dados de artigos que compararam conexões internas versus conexões externas. A primeira identificou artigos até 2014, e a segunda funciona como complemento até o ano 2016. Com os estudos dispostos por tempo de acompanhamento, podemos observar:


Só há sete estudos nos quais a conexão hexagonal externa foi efetivamente comparada ao cone-morse, apesar dos mais de 50 anos de Implantodontia contemporânea. Entretanto, podemos ver que a relação entre perda óssea e tempo de acompanhamento não é proporcional para o hexágono externo (HE), nem para o morse taper (MT). Outro ponto interessante é que apenas três estudos mostram os valores de hexágono externo acima da faixa 1 mm (linha verde horizontal no gráfico). A perda óssea para o morse taper é menor do que no hexágono externo em seis dos sete estudos.

Somente dois estudos2,6 foram realizados para coroas unitárias, mas umdetalhe é comum: todas as coroas foram cimentadas. Mais importante ainda: no estudo de Crespi et al, a conexão HE é de um fabricante, enquanto a conexão MT é de outro fabricante. No estudo de Pozzi et al, ambas as conexões são do mesmo fabricante e as coroas são definitivas.
 

2. Conexões internas “seguram mais o torque” do que conexões externas?

Novamente, vasculhamos mais uma revisão da literatura e apenas dois estudos foram encontrados comparando diretamente as conexões HE e MT em coroas unitárias, nos quais as conexões MT são de 8 e 11 graus, e do mesmo fabricante:


No primeiro estudo5, a porcentagem de perda de pré-carga foi maior no hexágono externo do que nas conexões MT depois de um milhão de ciclos, na frequência de 2 Hz, com os implantes montados em 30 graus. Aqui, a carga foi colocada no topo do conjunto implante-pilar. Os braços de alavanca mínimo e máximo foram de 5,5 Ncm e 82,5 Ncm, respectivamente.

No segundo estudo7, a porcentagem de perda de pré-carga foi maior nas conexões internas depois de 100 mil ciclos, na frequência de 10 Hz, com os implantes montados em 30 graus. Uma possível explicação é que a carga foi colocada 5 mm distante do centro do conjunto implante-pilar, ou seja, criando um braço de alavanca mínimo de 5 Ncm e máximo de 75 Ncm.
 

Enfim, onde vamos chegar?

Há variações nos resultados entre hexágono externo e morse taper. Entretanto, com as possibilidades de usinagem contemporânea, as dimensões e materiais das conexões, das regiões coronais dos implantes e dos parafusos podem ser melhorados biomecanicamente. Do ponto de vista biológico, um efeito imediato de longa data no morse taper – e agora popularizado no hexágono externo – é a plataforma do pilar reduzida, permitindo melhor acomodação do tecido mole e selamento marginal, atingindo seu ápice quando a posição do implante realmente possibilitar um perfil de emergência funcional.

 

REFERÊNCIAS
1. Caricasulo R, Malchiodi L, Ghensi P, Fantozzi G, Cucchi A. Th e influence of implant-abutment connection to peri-implant bone loss: a systematic review and meta-analysis. Clin Implant Dent Relat Res 2018;1-12.
2. Crespi R, Cappare P, Gherlone E. Radiographic evaluation of marginal bone levels around platf orm-switched and non-platf orm-switched implants used in an immediate loading protocol. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:920-6.
3. De Medeiros RA, Pellizzer EP, Vechiato Filho AJ, dos Santos DM, da Silva EVF, Goiato MC. Evaluation of marginal bone loss of dental implants with internal or external connections and its association with other variables: a systematic review. J Prosthet Dent 2016;116:501-6.
4. Pardal-Pelaez B, Montero J. Preload los of abutment screws after dynamic fatigue in single implant-supported restorations. A systematic review. J Clin Exp Dent 2017;9(11):e1355-61.
5. Park JK, Choi JU, Jeon YC, Choi KS, Jeong CM. Effects of abutment screw coating on implant preload. J Prosthodont 2010;19:458-64.
6. Pozzi A, Agliardi E, Tallarico M, Barlattani A. Clinical and radiological outcomes of two implants with different prosthetic interfaces and neck configurations: randomized, controlled, split-mouth clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res 2014;16(1):96-106.
7. Shin HM, Huh JB, Yun MJ, Jeon YC, Chang BM, Jeong CM. Influence of the implant-abutment connection design and diameter on the screw joint stability. J Adv Prosthodont 2014;6:126-32.

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