Publicado em: 26/09/2018 às 14h45

Osseointegração, três décadas depois: os avanços continuam

Laércio W. Vasconcelos estreia como colunista da ImplantNewsPerio falando sobre a evolução da Osseointegração no Brasil ao longo dos últimos 30 anos.

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Estamos completando 30 anos de Osseointegração no Brasil. Embora tenhamos ingressado nessa área cerca de dez anos depois da Europa e da América do Norte, hoje, o nível técnico da Implantodontia que praticamos por aqui é igual ou superior a estas duas regiões. Eu tive a oportunidade de acompanhar desde o início e, portanto, atravessei todas as fases evolutivas da técnica desenvolvida pelo fantástico professor P-I Brånemark.

Primeiramente, seguimos os ensinamentos aprendidos e disseminados pelos suecos, que detinham a tecnologia. Assistentes próximos a P-I Brånemark, como Ulf Lekholm, Anders Tjellström, Torsten Jemt, Lars Kristerson, Bertil Freiberg, Lars Sennerby, entre outros, viajavam o mundo para disseminar a técnica. A Suécia, principalmente Gotemburgo, tornou-se a meca da Implantodontia. Muitos dentistas do mundo todo foram para lá à procura de conhecimento – e eu fui um deles, há 30 anos.

Os primeiros cursos eram básicos e aprendíamos os protocolos de mandíbula, que era o foco inicial de Brånemark, por considerar que os pacientes sofriam mais com as próteses removíveis nessa área. As maxilas eram ensinadas com ressalvas, recomendando-se cuidado.

Aprendemos estética apenas algum tempo depois, quando os componentes protéticos começaram a ser desenvolvidos. Os sistemas cera-one para próteses cimentadas eram abutments que necessitavam, na técnica cirúrgica, de colocação dos implantes em área estética no centro do álveolo, ou seja, próximo à tábua óssea vestibular.

Figura 1 – Caso de implantes inclinados na maxila (20 anos de acompanhamento).

 

O que chama a atenção nesta trajetória da Osseointegração é que no início os implantes tinham por conceito fixar uma prótese, enquanto a estética era muito secundária. Por essa razão, Brånemark não usava o termo implante, e sim fixture.

Entre as várias idas à Suécia, tivemos a oportunidade de acompanhar a parte clínica de pacientes lá tratados. A estética era realmente secundária e, consequentemente, a preocupação com o bom posicionamento dos implantes também ficava em segundo plano. As fixações eram colocadas onde havia osso disponível, o que refletia em muita dificuldade para as reabilitações protéticas.

As cirurgias de enxerto ósseo – inicialmente removidos do ilíaco e fíbula por Brånemark – mostraram ser uma opção para casos de atrofia grave dos maxilares. Mas, como toda a curva de aprendizado e também porque P-I e colaboradores faziam a fixação do enxerto com o próprio implante (cirurgia em um tempo), o número de complicações era muito alto – mais de 30%. Chegamos a fazer esta técnica aqui no Brasil e encontramos as mesmas dificuldades, até que passamos a realizar a cirurgia em dois tempos: colocávamos o enxerto e, depois de quatro meses, os implantes. O resultado era muito bom, e continua sendo, apesar de enfrentar uma reabsorção óssea fisiológica (lembrando que não existia o biomaterial).

Por P-I Brånemark ter encontrado dificuldade nos enxertos, ele desenvolveu a técnica do zigomático para colocar fixações em áreas de osso denso, sendo que inicialmente esses implantes foram desenvolvidos para pacientes com grandes mutilações. Tomamos conhecimento desta técnica quando Brånemark começou o projeto que coordenamos com ele no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (mais conhecido como Centrinho), em Bauru, no interior de São Paulo. Uma das pacientes tinha um defeito grande pós-tumor de face, e lembro-me que ele pediu para a Barbro (sua assistente na época, que depois se tornou sua esposa) um implante de 40 mm para o zigomático. E ainda colocou outro implante no osso nasal.

A prótese foi feita com Carlos Eduardo Francischone e pelo meu protético na época, o Maurílio Rocha. Eu considero esta prótese uma obra de arte em reabilitação. Ela foi confeccionada toda em ouro e, devido ao plano de inserção, foi dividida em duas partes, reabilitando e reintegrando a paciente por muitos anos.

Os zigomáticos também trouxeram preocupações para P-I Brånemark. Certa vez, em Gotemburgo, ele nos mostrou um trabalho em que a presença de fungos era detectada nestes implantes, na área que ficava dentro do seio maxilar. Como tudo no Brasil, o zigomático começou a ser usado muitas vezes de forma errada e, por ser uma técnica avançada que necessita de treinamento, complicações também ocorreram. Eu nunca fui adepto aos zigomáticos e, nessa mesma época, comecei a fazer implantes inclinados em direção ao pilar canino (os distais). A inclinação era oposta aos zigomáticos e fazia com que a emergência se desse na altura do segundo pré-molar. Proteticamente, era mais do que o suficiente para uma prótese fixa com emergência no rebordo e sem a dificuldade e os riscos do zigomático. No início, a emergência dos implantes zigomáticos acontecia em quase todos os casos e sempre mais palatina, o que dificultava uma boa prótese.

Fiz minha tese de doutorado na Universidade Estadual Paulista (Unesp/Araçatuba), sob orientação do Paulo Sergio Perri de Carvalho, com o tema “Implantes inclinados em carga imediata”, avaliando a estabilidade primária com a frequência de ressonância, que naquela época era uma novidade que procurava medir a estabilidade dos implantes. Os resultados mostraram que a estabilidade primária sempre foi e sempre será a chave do sucesso na Implantodontia. A tese foi feita com implantes hexágonos externos cilíndricos e com superfície lisa. Independentemente do formato e da superfície do implante, sem estabilidade o prognóstico é ruim e a carga imediata é impossível.

A Implantodontia continuou a evoluir e os biomateriais chegaram por aqui atrasados em relação ao restante do mundo por questões burocráticas. No entanto, mais uma vez, tivemos uma nova e importante fase. No início, o habitual era usar somente os enxertos autógenos misturados em partes iguais e, principalmente, em seio maxilar. Com os resultados comprovados, passamos a usá-los puros e misturados apenas com o sangue do paciente. Como o seio maxilar foi a primeira área de grande interesse, começamos a ter um novo olhar para as inclinações distais dos implantes. A prioridade eram os enxertos em seio com biomaterial, ao invés de inclinações muito acentuadas. Ao mesmo tempo, o formato cônico dos implantes associados aos tratamentos de superfície nos trouxeram melhor prognóstico para áreas de menos osso e menor densidade.

Os implantes curtos se tornaram uma boa alternativa, tanto para as inclinações como para os enxertos em seio. Além disso, são melhores para o posicionamento protético, pois com guias cirúrgicos podemos colocá-los na posição ideal. Então, passamos a dar mais valor para um implante bem posicionado do que procurar ancoragens a qualquer custo, seja ela em zigoma, pterigoide ou pilar canino. Não consideramos, porém, que estas técnicas sejam erradas, mas a Implantodontia passou a procurar mais resultados nas próteses, seja por estética ou fonética, posicionando melhor os implantes na arcada. De forma geral, os casos de protocolos de maxila e mandíbula diminuíram bastante e hoje fazemos muito mais casos parciais e unitários – para os quais o posicionamento correto do implante é primordial.

O foco na estética fez parte de uma curva de aprendizado. Desde a época em que era indicada a extração, e somente após alguns meses a colocação dos implantes, muita coisa mudou. Teve a fase de acreditar que após extração e implantes somente o coágulo seria suficiente para reabilitar (e depois vimos que a retração e o defeito ocorrem), e também acreditar que implantes em incisivos teriam que ser de largo diâmetro e colocados no centro do álveolo (Joseph Kan publicou isso como seu primeiro trabalho e viu depois que foi uma catástrofe). Eu, por sorte, nunca segui nesta linha.

Amadurecemos errando e, hoje, sabemos que os implantes de menor diâmetro são bem indicados, que o gap deve ser preenchido, que o provisório imediato é muito bem indicado e que os enxertos conjuntivos em casos de região anterior superior nem sempre são necessários.

São temas ainda em evolução, cada profissional tem uma linha de conduta, mas todos procuram o melhor para os pacientes. A Implantodontia é cíclica e as evoluções são constantes, mas temos que tomar cuidado para não cair em modismos que podem trazer complicações irreversíveis. O aprendizado constante é necessário.


 

Laércio Wonhrath Vasconcelos

 

Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial – Universidade do Estado do Rio de Janeiro; Doutor em Implantodontia – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp/Araçatuba); Diretor da Clínica Vasconcelos Odontologia.

 

 

 

 

 

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