Publicado em: 26/09/2018 às 15h16

Uso de ansiolíticos por via oral

Eduardo Dias de Andrade e equipe abordam os critérios de escolha dos benzodiazepínicos e o protocolo ansiolítico mais indicado.

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Ansiedade e medo associados ao tratamento odontológico ainda persistem em boa parte da população. (Imagem: Shutterstock)

 

“É comum lidarmos com pacientes ansiosos e temerosos, especialmente por causa das intervenções cirúrgicas odontológicas. Também atendemos diariamente pacientes hipertensos e diabéticos, quando devemos fazer de tudo para controlar o estresse pré e transoperatório. Qual o protocolo ansiolítico mais indicado?”
Marcelo Coessens, cirurgião-dentista de Ipatinga (MG).


Um procedimento cirúrgico odontológico é potencialmente ansiogênico para todos os envolvidos, ou seja, pacientes e equipe profissional. Mesmo nos dias atuais, a ansiedade e o medo associados ao tratamento odontológico ainda persistem em boa parte da população, tendo como fatores estressores o ato da anestesia local, a visão de sangue ou do instrumental e o medo do desconhecido, sons e vibrações dos instrumentos rotatórios, sem falar da sensação inesperada de dor, talvez a causa mais importante1.

Para o cirurgião-dentista empregar técnicas ou estratégias que minimizem o estresse cirúrgico, é imprescindível identificar comportamentos indicadores de ansiedade e ser capaz de estabelecer uma relação adequada com o paciente. Infelizmente, porém, a observação e a identificação de mudanças comportamentais não são tarefas fáceis para o clínico, pela falta de treinamento observacional ou manejo em ciências do comportamento durante sua formação acadêmica2.

Talvez isto explique, ao menos em parte, o aumento da demanda dos cirurgiões-dentistas pelo uso de medicamentos para “tranquilizar o paciente”, tornando-o mais cooperativo durante o procedimento. Entretanto, surge agora outro impasse: a insegurança, pois na grande maioria dos cursos de graduação em Odontologia do Brasil, o futuro profissional não adquire a experiência necessária para empregar a sedação mínima por meios farmacológicos.

No planejamento de uma cirurgia, o operador deve considerar um protocolo de sedação mínima no caso de procedimentos invasivos que não podem ser interrompidos ou “abortados”, como é o caso da inserção de implantes, cirurgias plásticas periodontais, procedimentos de enxertia óssea, exodontia de inclusos ou drenagem cirúrgica de abscessos, mesmo no caso de pacientes aparentemente tranquilos e cooperativos1.

Pacientes com histórico de doenças cardiovasculares também são candidatos à sedação mínima, assim como os asmáticos e, eventualmente, os diabéticos, com o objetivo de minimizar as respostas ao estresse cirúrgico e, assim, evitar intercorrências de caráter emergencial1.
 

QUAL O MELHOR PROTOCOLO OU REGIME FARMACOLÓGICO?

Na clínica odontológica, a sedação mínima pode ser via oral ou via pulmonar (pela inalação da mistura de óxido nitroso e oxigênio). Quando se emprega via oral, as drogas de primeira escolha são os benzodiazepínicos, pela eficácia e segurança clínica3. Não há protocolos ou regimes padronizados para a escolha de um benzodiazepínico para sedação mínima por via oral em Odontologia. Assim, alguns critérios devem ser considerados, como idade e estado físico do paciente, tipo e duração do procedimento.

No caso de procedimentos cirúrgicos de menor duração (até 60 minutos, em média), o midazolam é o fármaco de escolha para jovens e adultos, pelo rápido início de ação (30 minutos) e menor duração do efeito ansiolítico (de uma a duas horas). Também é indutor do sono muito rápido, tem ação anticonvulsivante e relaxante muscular. Para cirurgias mais demoradas, o alprazolam ou diazepam são boas alternativas ao midazolam1.

Nos idosos, além de serem metabolizados e excretados de forma mais lenta, os benzodiazepínicos, pela sua lipossolubilidade, depositam-se no tecido gorduroso que substitui a massa muscular. Assim, a droga de eleição para os idosos recai no alprazolam, cuja meia-vida plasmática é menor que a do diazepam, além de apresentar menor incidência de efeitos paradoxais ou contraditórios, se comparado ao midazolam, quando, ao invés da sedação esperada, o paciente apresenta excitação, euforia, agitação e irritabilidade1.

Outra opção para os idosos é o lorazepam, entretanto apresenta como desvantagem o tempo necessário para o início do efeito ansiolítico (por volta de duas horas), exigindo que o paciente faça a tomada no ambiente domiciliar1.

Outros benzodiazepínicos, como bromazepam, clonazepam, cloxazolam, flunitrazepam, entre outros, são menos empregados como ansiolíticos para uso odontológico, em virtude da falta de ensaios clínicos bem controlados.

Posologia: administrar um comprimido na chegada do paciente ao consultório ou prescrever para ser tomado em casa, no caso do diazepam ou lorazepam. Para pacientes muito ansiosos, que poderão ter dificuldade em dormir na noite anterior às consultas, pode-se prescrever a primeira dose para ser tomada ao deitar e repetir no dia do atendimento1.

Orientações: ir acompanhado às consultas, não dirigir veículos ou operar máquinas perigosas sob os efeitos da medicação. Não ingerir bebidas alcoólicas.

Contraindicações: pacientes alérgicos aos benzodiazepínicos, com insuficiência respiratória grave, síndrome da apneia do sono, insuficiência hepática, miastenia gravis e dependentes de outras drogas depressoras do SNC, inclusive o álcool.


 

QUADRO 1 – BENZODIAZEPÍNICOS: DOSES USUAIS PARA ADULTOS E IDOSOS, POR VIA ORAL


RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS AO TRATAR DE PACIENTES ANSIOSOS E TEMEROSOS

• Na consulta inicial, ao primeiro contato visual com o paciente, procure identificar possíveis sinais de ansiedade e apreensão (nervosismo, palidez, suor frio, tremores das mãos, respiração superficial etc.);

• Na anamnese, investigue se ele passou por alguma experiência desagradável em tratamentos odontológicos anteriores, deixando-o descrever sua reação e possíveis receios ao novo tratamento;

• Procedimentos mais invasivos em pacientes muito ansiosos devem ser agendados preferencialmente nas primeiras horas do período da manhã, ao invés de após um dia exaustivo de trabalho. Ele pode ir acompanhado de um parente ou de um amigo, para sentir-se mais confiante e amparado, reduzindo a tensão emocional;

• Se possível, faça consultas de curta duração e aumente gradativamente o tempo de atendimento, planejando o tratamento de forma a executar inicialmente os procedimentos mais simples;

• Oriente-o a descansar bastante na noite anterior e fazer uma refeição leve antes das consultas, evitando o jejum;

• Pacientes que fazem uso de medicação de uso contínuo devem ser lembrados de tomar os medicamentos nas doses e horários habituais prescritos pelo médico;

• No dia da consulta, é melhor que ele use roupas confortáveis, evitando blusas justas no pescoço e colarinhos apertados;

• Combine previamente um determinado sinal, como um aceno de mão ou um toque na cadeira, para que o tratamento seja interrompido assim que ele sentir o menor desconforto;

• Explique cada etapa do tratamento. Quanto mais ele souber a respeito do que está sendo feito, mais poderá sentir-se relaxado, diminuindo a sensação de desconforto;

• Procure manter um ambiente tranquilo no consultório. Evite movimentos bruscos e intempestivos, inclusive por parte do pessoal auxiliar;

• A anestesia local é um importante passo do tratamento. A solução anestésica deve proporcionar a duração de ação adequada ao tipo de procedimento, por meio de técnicas anestésicas perfeitas. O paciente não pode sentir dor.


REFERÊNCIAS
1. Andrade ED. Terapêutica medicamentosa em odontologia (3a ed.). São Paulo: Artes Médicas, 2014, p.23-9.
2. Possobon RF, Carrascoza KC, Moraes ABA, Costa Jr. AL. O tratamento odontológico como gerador de ansiedade. Psicologia em Estudo, Maringá 2007;12(3):609-16.
3. Malamed SF. Sedation: a guide to patient management (4a ed.). Saint Louis: Mosby, 2003.

 

Em novo formato, a coluna coordenada por Eduardo Dias de Andrade irá responder dúvidas do universo da Odontologia que envolvam Farmacologia, Anestesiologia, terapêutica medicamentosa e emergências médicas. Mande sua pergunta para redacao@vmcom.com.br.

 


Eduardo Dias de Andrade

Graduado, mestre, doutor, livre-docente, professor titular e responsável pela área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica – FOP-Unicamp. Autor dos livros "Terapêutica Medicamentosa em Odontologia" e "Emergências Médicas em Odontologia".

 

 

Colaboração:

Francisco Carlos Groppo

Graduado, mestre, doutor, livre-docente e professor titular de Farmacologia – FOP-Unicamp; Pós-doutor em Periodontia – Harvard University e The Forsyth Institute (EUA).

 




Maria Cristina Volpato

Graduada, mestra, doutora, livre-docente e professora titular de Farmacologia e Terapêutica Medicamentosa – FOP-Unicamp.

 

 


José Ranali

Graduado em Odontologia, mestre e doutor – Universidade de Campinas (Unicamp).

 
 
 
 

 

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