Publicado em: 26/09/2018 às 15h35

As membranas que temos e as membranas que queremos - parte 1

Sérgio Luís Scombatti discute a aplicabilidade clínica dos biomateriais.

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O processo cicatricial de um defeito periodontal ou de rebordo alveolar após terapia regenerativa pode ocorrer de diferentes formas. O reparo acontece quando os tecidos que foram perdidos em um processo patológico são substituídos por outros diferentes. Em contraposição, a regeneração pode ser definida como a substituição dos tecidos perdidos pelos mesmos tipos teciduais originalmente existentes, recuperando totalmente a arquitetura e a função da área.

A ideia de guiar a regeneração do defeito periodontal surgiu a partir de um artigo1 no qual o autor postulava que o repovoamento da superfície radicular, após um procedimento cirúrgico periodontal, determinaria a natureza da inserção a ser formada nesta raiz. Assim, basicamente, quatro tipos celulares iriam competir neste processo: epiteliais, do tecido conjuntivo gengival, do tecido ósseo e do tecido conjuntivo do ligamento periodontal. As últimas são as células desejáveis para que ocorra a regeneração, mas perdem a competição para as epiteliais e do conjuntivo gengival, que possuem maior turnover (ou seja, “correm” mais nesta competição e chegam primeiro à superfície radicular).

A partir deste conceito, foi desenvolvida uma técnica com a interposição de uma barreira mecânica entre os tecidos indesejáveis e o defeito periodontal, proporcionando tempo e espaço para que as células do ligamento repovoassem a raiz, possibilitando a regeneração da lesão do periodonto. O potencial deste procedimento foi testado em animais2 e, após os bons resultados encontrados, foi publicado3 o relato da primeira cirurgia em humanos utilizando uma membrana (um filtro Millipore de acetato de celulose): estava criado o conceito de regeneração tecidual guiada (RTG), que na década seguinte foi expandido para o uso em reconstruções ósseas4, com a regeneração óssea guiada (ROG).

Assim, por definição, para as técnicas de RTG ou ROG existe a necessidade de barreira interposta entre tecidos favoráveis e não favoráveis ao repovoamento do defeito. Ao longo das últimas décadas, diversas membranas biológicas foram desenvolvidas com a função de barreiras, cujas características ideais devem ser: biocompatibilidade, estrutura adequada (oclusiva às células, mas permeável a gases e fluidos), proporcionar manutenção do espaço para a regeneração tecidual, possuir boa integração com os tecidos moles e duros, e ser facilmente manuseada para uso clínico.

Da década de 1980 ao início dos anos 2000, houve uma era hegemônica das membranas não absorvíveis de politetrafluoretileno (PTFE), também conhecidas como membranas de teflon. Nesse contexto, a empresa Gore desenvolveu uma linha de membranas de teflon expandido (PTFEe) para uso em Periodontia e Implantodontia (Gore-Tex), com ou sem reforço de titânio, que se tornou o padrão-ouro da literatura, com bons resultados experimentais e clínicos.

O PTFE é um material inerte, apresentando excelente biocompatibilidade. Entretanto, as membranas não absorvíveis apresentam a desvantagem da necessidade de uma segunda cirurgia para sua remoção e, com relativa frequência, sofrem exposições ao meio bucal, gerando complicações cirúrgicas com reflexos em tecidos duros e moles. Assim, surgiram membranas sintéticas absorvíveis de polímeros diversos, como ácidos polilático, poliglicólico, dentre outros. Por serem de materiais absorvíveis, tinham como ponto positivo evitar a necessidade de reabertura para sua remoção, porém como ponto negativo, um processo de absorção pelo organismo não tão inerte ao sítio em regeneração, muitas vezes prejudicando a neoformação óssea ou de tecidos periodontais, pecando no quesito biocompatibilidade.

Em reposta à demanda clínica por uma barreira de boa biocompatibilidade e absorvível, foram desenvolvidas e aperfeiçoadas membranas de colágeno. Com origem animal (geralmente bovina ou suína), a partir de estruturas como tendões, derme ou pericárdio, e compostas em geral por colágeno tipo I, atualmente as membranas colágenas são as mais utilizadas em procedimentos cirúrgicos em Periodontia (Figuras 1 a 6. Caso clínico realizado por Sergio Martins e Jéssica Carvalho) e Implantodontia (Figuras 7 a 12. Caso clínico realizado por Gabriel Bastos e Sérgio Martins).
 

Figura 1 – Lesão de bifurcação grau II no pré-operatório.

 

Figura 2 – Aspecto transcirúrgico da lesão.

 

Figura 3 – Membrana colágena suturada. 

 

Figura 4 – Retalho posicionado coronalmente e suturado.

 

Figura 5 – Aspecto clínico um ano após a cirurgia.

 

Figura 6 – Aspecto radiográfi co um ano após a cirurgia.

 

Figura 7 – Visão oclusal transcirúrgica mostrando reabsorção do rebordo em espessura.

 

Figura 8 – Substituto ósseo xenógeno bovino e malhas de titânio posicionadas e fixadas.

 

Figura 9 – Membranas colágenas posicionadas sobre as malhas de titânio.

 

Figura 10 – Retalho suturado.

 

Figura 11 – Reabertura oito meses após a cirurgia de reconstrução do rebordo, mostrando as malhas de titânio ainda em posição.

 

Figura 12 – Formação óssea obtida após oito meses.

 

Há uma grande literatura científica embasando seu uso clínico, por meio de estudos em animais e humanos. Entretanto, é importante ressaltar que existe uma razoável variabilidade na manufatura destas membranas, que vai conferir propriedades distintas: existem algumas com apenas as ligações originais entre as moléculas de colágeno de sua estrutura (membranas não cross-linked), o que oferece melhor biocompatibilidade, absorção mais rápida e maior fragilidade estrutural; por outro lado, alguns fabricantes acrescentam – por processos físicos, químicos ou enzimáticos – ligações adicionais entre as naturalmente existentes nas fibras colágenas (membranas cross-linked), o que as tornam de absorção mais lenta e estrutura mais resistente, porém menos biocompatíveis.

Uma revisão sistemática recente5, abordando estudos clínicos em humanos, mostrou não haver diferenças entre estes dois tipos de estruturas de membranas colágenas em relação ao volume ósseo regenerado, embora tenha havido maiores taxas de complicações pós-operatórias nas membranas cross-linked.

No mercado atual, há o predomínio do uso de membranas colágenas, uma utilização menor de membranas de PTFE e o pouco uso das membranas de polímeros sintéticos. Nesse sentido, é importante nos perguntarmos: “qual o critério para escolher um produto? Qual o tipo de membrana mais indicada para RTG? E para ROG? O tipo de membrana pode influenciar o resultado do procedimento regenerativo? Posso optar por não utilizar uma membrana em procedimento que visa à regeneração óssea ou periodontal?”. Essas são questões extremamente importantes, em uma realidade clínica na qual estes biomateriais têm um custo considerável e farão parte de um procedimento cirúrgico geralmente complexo, do qual o paciente espera resultados favoráveis.

Na próxima coluna, seguiremos com o tema, tentando trazer estas respostas e uma especulação sobre o desenvolvimento das membranas que usaremos no futuro.

 

REFERÊNCIAS
1. Melcher AH. On the repair potential of periodontal tissues. J Periodontol 1976;47:256-60.
2. Nyman S, Gott low J, Karring T, Lindhe J. Th e regenerative potential of the periodontal ligament. An experimental study in the monkey. J Clin Periodontol 1982;9:257-65.
3. Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H. New att achment following surgical treatment of human periodontal disease. J Clin Periodontol 1982;9:290-6.
4. Buser D, Brägger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration. Clin Oral Implants Res 1990;1:22-32.
5. Jiménez Garcia J, Berghezan S, Caramês JMM, Dard MM, Marques DNS. Eff ect of cross-linked vs non-cross-linked collagen membranes on bone: a systematic review. J Periodontal Res 2017;52:955-64.

 

 

Sérgio Luís Scombatti

Doutor em Periodontia pela FOB/USP; Livre-docente em Periodontia e coordenador dos cursos de aperfeiçoamento em implantes e reconstrução tecidual, e da especialização, mestrado e doutorado em Periodontia da Forp/USP.

 

 

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