Publicado em: 26/09/2018 às 15h41

Alvéolos anteriores: implante imediato versus abordagem estagiada

Julio Cesar Joly pondera que a definição da melhor estratégia de tratamento depende diretamente da interpretação de aspectos anatômicos locais.

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Frequentemente, encontramos na rotina clínica pacientes que apresentam dentes condenados e potencialmente candidatos às reabilitações implantossuportadas. Nesses casos, deve ser realizada uma criteriosa avaliação antes da tomada de decisão, para entender as expectativas estéticas e funcionais do paciente, bem como realizar a análise sistêmica. No entanto, a definição da melhor estratégia de tratamento depende diretamente da interpretação de aspectos anatômicos locais.

Após a exodontia, é esperado que ocorra a remodelação do processo alveolar, com perda de altura e espessura óssea acometendo principalmente a face vestibular, por causa da menor espessura dessa região em relação à face lingual ou palatina. A maior parte (dois terços) do processo de remodelação óssea ocorre rapidamente nos três primeiros meses pós-exodontia e, ao final de um ano, pode chegar a 50% do volume original. A magnitude desse processo pode ser influenciada por fatores relacionados ao motivo da extração do dente (razões periodontais, traumáticas, endodônticas ou protéticas), aos cuidados cirúrgicos e até mesmo ao tempo e ao tipo de reabilitação imposta para o paciente ao longo dos anos.

Contrariando algumas citações clínicas antigas, a instalação de implantes imediatos não previne ou altera a dinâmica da remodelação volumétrica alveolar pós-exodontia, que pode ser atribuída à perda de função biológica do osso alveolar propriamente dito, cuja função é ancorar as fibras do ligamento periodontal. Esse aspecto é especialmente importante na zona estética da região anterior da maxila, onde foi demonstrado que a espessura óssea vestibular é extremamente delgada (menor do que 1 mm em cerca de 85% dos sítios). Portanto, é inquestionável que, invariavelmente, ocorrerá essa alteração volumétrica alveolar após a extração.

Os implantes podem ser realizados em diferentes momentos após a extração. Podemos destacar classificações que individualizam a cicatrização dos tecidos moles e mineralizados: tipo 1 – implantação imediata (no mesmo momento da extração); tipo 2 – implantação precoce com reparação de tecido mole (entre quatro e oito semanas após a extração); tipo 3 – implantação precoce com reparação óssea parcial (entre 12 e 16 semanas após a extração); e tipo 4 – implantação tardia (seis meses ou mais após a extração).
 

Figuras 1 – Sequência clínica de implante imediato em área estética. A e B. Aspecto clínico e tomográfico inicial. Observar os fatores de risco favoráveis para a instalação de implante imediato. C. Instalação do implante imediato. D. Tratamento reconstrutivo com matriz mineral bovina colagênica e enxerto de conjuntivo. E e F. Aspecto clínico e tomográfico após quatro anos, mostrando completa reconstrução alveolar e estabilidade de resultados. Reabilitação: Victor Clavijo (protesista) e Leonardo Bocabella (TPD). (Caso publicado no livro Perio-Implantodontia Estética (2015). Joly JC, de Carvalho PFM, da Silva RC. Editora Quintessence).

 

Figuras 2 – Sequência clínica de reconstrução alveolar em área estética. A e B. Aspecto clínico e tomográfico inicial. Observar os fatores de risco desfavoráveis para instalação de implante imediato. C. Reconstrução alveolar com matriz mineral bovina granulada, barreira de colágeno e retalho pediculado palatino. D. Instalação de implante sem retalho após seis meses. E e F. Aspecto clínico e tomográfico após dois anos, mostrando completa reconstrução alveolar e estabilidade de resultados. Reabilitação: Bruno Godoy (protesista) e Paulo Batistella (TPD). (Caso publicado no livro Perio-Implantodontia Estética (2015). Joly JC, de Carvalho PFM, da Silva RC. Editora Quintessence).

 

Cada um desses momentos é acompanhado por uma lista de vantagens e desvantagens. Em nosso protocolo clínico, quando recebemos pacientes que ainda apresentam os dentes sujeitos à extração, geralmente, realizamos o implante imediato ou adotamos alguma manobra reconstrutiva para compensação da remodelação alveolar, implicando na espera de seis meses para a instalação do implante. Por isso, os protocolos precoces (tipo 2 e 3) apresentam pouquíssimas indicações. Entretanto, independentemente da escolha clínica em relação ao momento de instalação, a literatura mostra equivalência nas taxas de sobrevida dos implantes ao longo dos anos.

Considerando que a osseointegração sempre ocorrerá, outros aspectos devem ser respeitados, como: tempo de tratamento, número de cirurgias, complexidade e morbidade das intervenções. No entanto, o principal aspecto que deve ser alcançado é a excelência estética, em que a restauração implantossuportada seja indistinguível dos dentes adjacentes, sem riscos de sequelas (recessão e transparência da margem peri-implantar) em curto e longo prazo.

Diante do exposto, devemos considerar que a nossa árvore de decisão, direcionada às abordagens alveolares em áreas anteriores, fundamenta-se na análise criteriosa dos seguintes fatores de risco estético: disponibilidade de osso residual, posição da margem gengival, presença de defeito ósseo na parede vestibular e biotipo periodontal.

Dentre esses fatores, o único que não pode ser compensado através de manobras reconstrutivas é a disponibilidade óssea residual, portanto, representa uma restrição à instalação de implantes imediatos.

Estudos tomográficos mostram que cerca de 20% dos alvéolos anteriores apresentam limitação do volume ósseo palatino e apical. Embora a posição da margem gengival possa ser compensada com procedimentos de manejo tecidual, em casos de recessões extensas (maiores do que 4 mm), não é prudente pensarmos em implantes imediatos em um primeiro momento, a não ser que a posição da margem gengival possa ser equalizada previamente à extração do dente via manobras não cirúrgicas (desgaste radicular e tracionamento) e cirúrgicas (recobrimento radicular). Já a presença de defeitos ósseos vestibulares e de biotipo não espesso interfere exclusivamente na escolha da metodologia reconstrutiva (biomateriais e enxerto de conjuntivo), mas não limita a instalação de implantes imediatos, pois são fatores que podem ser previsivelmente compensados em todas as situações clínicas.

A presença de processos infecciosos (crônicos ou agudos) não interfere diretamente nas decisões, portanto, não é considerada um fator de risco estético. Quando os processos forem crônicos, podemos intervir já no primeiro momento, admitindo a importância da curetagem para remoção de todo o tecido de granulação e da irrigação. Em casos agudos, é fundamental indicar, antes da exodontia e do manejo cirúrgico (com implante imediato ou reconstrução alveolar), a cronificação mediante antibioticoterapia sistêmica e debridamento local.

Finalmente, deve-se considerar a própria experiência do operador, que precisa cautelosamente avaliar o risco e o benefício das suas escolhas clínicas, admitindo que não há um consenso absoluto sobre o melhor caminho. Em casos limítrofes, talvez pareça vantajoso estagiar o tratamento partindo da reconstrução alveolar, sob o risco de errar no posicionamento tridimensional de implantes imediatos.

No entanto, se os fatores de risco estiverem sob controle, não há dúvidas de que os implantes imediatos em áreas anteriores oferecem benefícios operacionais e estéticos.

 

Julio Cesar Joly

Especialista, mestre e doutor em Periodontia – FOP/Unicamp; Coordenador dos cursos de mestrado em Implantodontia e Periodontia – SLMandic Campinas; Coordenador – Instituto ImplantePerio; Autor dos livros “Reconstrução Tecidual Estética” e “Perio-Implantodontia Estética”.

 
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