Publicado em: 28/11/2018 às 08h36

Consenso 2018: o que esperar dos biomateriais

Em uma discussão de alto nível, o encontro apresentou inovações em pesquisas e materiais para reconstrução e regeneração tecidual.

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Sérgio Jayme foi um dos destaques do Consenso 2018. (Fotos: Panóptica Multimídia)

 

Inovação, evolução e conscientização marcaram as discussões ao longo do Consenso 2018 – 4º Simpósio sobre Biomateriais em Implantodontia e Periodontia, que aconteceu nos dias 4 e 5 de outubro, no Palácio das Convenções do Anhembi, em São Paulo. Realizado pela VMCom, o encontro reuniu pesquisadores e clínicos brasileiros. A programação científica foi composta por quatro mesas-redondas ministradas por professores que estão associados ao desenvolvimento e/ou testes dos biomateriais utilizados em Implantodontia e na Periodontia.

Foram abordados temas de grande impacto na rotina clínica de implantodontistas, periodontistas e protesistas, como o comportamento “imunobiológico” dos materiais de implante, a reconstrução dos tecidos moles periodontais e peri-implantares, o aumento ósseo vertical e horizontal do rebordo alveolar e preservação alveolar. “Os biomateriais passaram por muitas fases e, se no início havia muita desconfiança sobre o seu desempenho, hoje existe uma grande tendência de crescimento de uso, seja para reconstrução dos tecidos peri-implantares ou periodontais. Em eventos como esse, é possível entender os protocolos de utilização e acompanhar o sucesso e insucesso de diferentes produtos. Os resultados destes estudos acabam por diminuir a morbidade dos tratamentos e comprovam sua eficácia e previsibilidade, culminando na melhora da qualidade de vida do paciente”, destaca Élton Zenóbio, presidente do Consenso 2018.

Esta quarta edição mostra que a Implantodontia e a Periodontia brasileira assumiram um grau de maturidade que consegue mesclar pesquisadores das áreas básicas e profissionais clínicos, visando proporcionar os melhores resultados longitudinais. Isso se reflete nas discussões cada vez mais produtivas e no uso dos “pacotes regenerativos” propostos. “Mesmo com conhecimento incipiente ou pela ausência de estudos clínicos randomizados controlados, está cada vez mais claro onde poderemos chegar com os novos materiais inteligentes, sejam os 100% autólogos ou aqueles produzidos pela engenharia tecidual”, afirma Paulo Rossetti, coordenador científico do evento.

A seguir, confira os principais pontos de destaque de cada mesa-redonda.
 

Comportamento imunobiológico dos materiais de implante

Marcelo Napimoga mostrou como a ausência de mecanotransdução (conversão de força mecânica em forma química) levava ao acúmulo de esclerostina, inibindo a produção de células ósseas e prejudicando a osseointegração do implante. Depois, ele focou no osso alógeno que, mesmo dentro de todos os protocolos de esterilização e tendo seu potencial osteogênico diminuído pelo ultracongelamento, alguns estudos mostraram a possibilidade de encontrar células e DNA após este processo. Desta forma, há sensibilização celular e, em alguns casos, pode haver perda do enxerto.

Roberta Okamoto abordou o fato da dinâmica da produção óssea ser quantificada através das proteínas da matriz extracelular. Sobre a BMP-2, os estudos revelam uma resposta inflamatória real, que só cessa depois de 28 dias, quando o Runx2 (fator de transcrição) é ativado.

A identificação da MMP-9 e TRAP aumentadas sugeriu o processo de remodelação óssea em curso, enquanto o PDGF-BB combinado ao biomaterial não mostra resposta favorável. Já o BoneCeramic associado ao osso autógeno demonstra uma resposta favorável. O osso autógeno de calvária comparado ao banco de ossos apresenta melhor comportamento imunohistoquímico, que pode ser potencializado quando o leito é perfurado. Já no seio maxilar, as respostas são mais favoráveis, e o Biogran associado ao osso autógeno mostra grande expressão de fator de crescimento endotelial vascular (VEGF).

Por último, Humberto Schwarz revelou que o titânio comercialmente puro não é inerte, como pensávamos. Ainda, nem tudo é nano, já que este conceito está restrito entre 1-100 nm. Se um implante de titânio ficar imerso em soro fisiológico por algum tempo, ele desenvolverá características estruturais micrométricas na sua superfície.

O espraiamento celular varia em função da topografia do implante (a presença de fibronectina e osteopontina mostra isso). O SLActive realmente muda a expressão gênica do RNA de humanos depois de sete dias. Em condições incomuns, parece interessante usar um implante com superfície tratada.

Estruturas nano aumentaram os valores BIC em ratos submetidos à fumaça do cigarro e, em áreas enxertadas, a superfície hidrofílica é melhor.

O presidente da mesa-redonda, Fernando Mauad reforça que a discussão foi muito rica. “Napimoga mostrou um dado muito interessante sobre a sensibilização de pacientes que fazem enxerto com material de banco de osso. O prof. Schwarz falou sobre o tratamento da superfície de implante, com uma evolução conceitual. E a prof. Roberta apresentou diversos trabalhos de respostas celulares com enxertos de biomateriais”, detalha.
 

Reconstrução dos tecidos moles periodontais e peri-implantares

Marcelo Fáveri abriu com a seguinte pergunta: o que você prefere usar, um tecido conjuntivo subepitelial, PRF ou uma matriz colágena 3D? Ele lembrou que os objetivos principais são a porcentagem de recobrimento radicular e o ganho em tecido queratinizado. Na terapia para recessão gengival, quando se compara colágeno xenógeno e enxerto de conjuntivo, os resultados ainda são incipientes. Entretanto, para a perda de volume no rebordo, após 60 dias, uma boa vascularização pode ser vista com a matriz 3D. Assim, respondendo à pergunta inicial, é melhor o enxerto conjuntivo subepitelial e, em alguns casos, a matriz 3D. O L-PRF ainda não apresenta um grau de evidência sustentável em dentes e há pouquíssimos trabalhos controlados em implantes.

Em seguida, Fausto Frizzera apresentou o processo de escultura de tecidos em quatro situações. Na situação 1, modificar o biotipo gengival (do delgado ao espesso usando um enxerto de tecido conjuntivo) é fundamental para melhorar o resultado em longo prazo. Na situação 2, é necessário entender quando usar o implante mediato versus imediato. Na situação 3, a tomada de decisão está no aspecto papilas íntegras versus não íntegras no momento de realizar o selamento do alvéolo. Na situação 4, estamos deixando as matrizes 3D de primeira geração e passaremos a utilizar as matrizes 3D de segunda geração. Outro ponto importante foi ressaltar que a matriz 3D não impede a perda de volume, mas mantém o nível da margem gengival ao redor dos implantes. E, finalmente, um dos trabalhos mais recentes do grupo de pesquisa mostrou que, nos casos de alvéolos comprometidos e com dentes já extraídos, quando a largura vestibulolingual for menor do que 7,5 mm, não conseguiremos obter osso na região vestibular.

Fechando a discussão, Élcio Marcantonio Junior relatou que diferentes biomateriais podem ser utilizados para a reconstrução dos tecidos moles periodontais e peri-implantares, mas o enxerto de tecido conjuntivo amplamente conhecido e com altos índices de sucesso representa ainda o padrão-ouro. Entretanto, é um procedimento que causa morbidade ao paciente e possui quantidade limitada. Para substituir este tecido, as matrizes de colágeno tipo I e III com origem suína, bovina e humana são uma opção. Estas matrizes apresentam lenta degradação, que pode chegar a 12 semanas.

De acordo com Elton Zenóbio, que moderou a mesa-redonda, fica evidente a extrema importância para a clínica diária debater as variações de técnicas cirúrgicas clássicas e atuais para adequá-las aos tipos de defeitos peri-implantares e periodontais, assim como o profundo conhecimento (biológico e biomecânico físico-químico) das respostas teciduais a estes biomateriais antes deles serem utilizados como substitutos dos tecidos autógenos.
 

Aumento ósseo vertical e horizontal do rebordo alveolar

Aziz Constantino falou sobre o uso da dentina como material regenerativo, por ser natural, estrutural e quimicamente semelhante ao osso; possuir fatores angiogênicos e de crescimento no seu interior; e quando granulada atinge a faixa dos 300-1.000 micrômetros, que é ideal para a osseocondução. Ainda, os fenômenos de anquilose e rizólise são reapresentados ao leito receptor com este material, que pode ser obtido na clínica e é indicado para extrações, deiscências e áreas do seio maxilar.

André Zétola mostrou que na mandíbula o uso do rhBMP-2 é fundamental e abolir a prótese total convencional é um dever.

Na maxila, a tendência é raspar a cortical e não mais perfurá-la. As malhas podem ser desenhadas no CAD/CAM e sinterizadas, evitando sua deformação e mantendo o volume ósseo obtido. Atualmente, a ideia de usar um volume menor de rhBMP-2 está amadurecida e apresenta um grande desempenho quando misturada ao osso autógeno, reduzindo a inflamação inicial. No futuro, ainda teremos um carreador ideal que consiga limitar um pouco mais a ação da rhBMP-2.

A comparação histológica entre osso alógeno e aquele com rhBMP-2 mostra osteoblastos viáveis apenas no segundo caso. O osso alógeno pode parecer mais rígido e o implante travar mais, porém, ao longo do tempo, perderá sua efetividade. Já o osso com rhBMP-2 pode parecer mais macio do que o osso nativo no começo, mas no longo prazo sua qualidade será melhor.

Finalizando, Sérgio Jayme comentou que é benéfico fazer a terapia com oxigênio hiperbárico depois da colocação do enxerto de crista ilíaca. Nos casos de desvio do nervo alveolar inferior, é válido aplicar i-PRF sobre o aspecto vestibular. O fio de sutura com capacidade de distensibilidade é fundamental para acompanhar o aumento de volume durante o período inflamatório, e substâncias com oxigênio reativo estão se tornando protocolos para reduzir a quantidade bacteriana em áreas de contaminação. Nos casos de carga imediata, independentemente da arcada, e em função do sanduíche de biomateriais utilizados, aplicações de toxina botulínica no masseter e no temporal evitariam a sobrecarga muscular no período de acomodação.

Para Mauricio Côsso, que intermediou essa mesa-redonda, muitas pesquisas são realizadas no sentido de desenvolver produtos de origem animal e sintética, com resultados clínicos cada vez melhores. “É importante acompanhar a evolução desses materiais e suas indicações. A discussão mostrou que em um futuro breve teremos biomateriais osseoindutores com desempenho melhor, resultando em menor custo e maior acesso para profissionais e pacientes”, ressalta.
 

Mudanças de paradigmas para a Implantodontia

Danilo Ciotti abordou uma solução interessante de preservação alveolar usando membrana de titânio grau I de 0,04 mm de espessura e sem carga elétrica, o que impede a aproximação do biofilme. Esta membrana possui superfície lisa, pode ficar exposta e vai 3 mm além da área do defeito, precisando ser removida após 21 dias. Assim, ela aumenta a área de gengiva inserida.

No desenvolvimento de novos materiais, Ricardo Magini apresentou o biovidro de CaBr2 que possui cranberry e própolis. Também falou sobre pesquisas com o biomaterial composto de sinvastatina carregado em microesferas ou arcabouços de PLGA + HA + β-TCP. Ele fez uma observação sobre o osso alógeno disponível derivar dos ossos longos, que possuem origem endocondral, justificando seu grau de reabsorção. Por derivação, considerando o trabeculado humano, o arcabouço de colágeno hoje disponível para rhBMP-2 não seria o mais indicado.

Encerrando, Alber Barbara fez uma reavaliação da técnica de ROG, destacando que estamos na quarta década de entendimento. Para a regeneração no sentido horizontal, ele indica usar membranas reabsorvíveis (sintéticas e colágenas), enquanto para a regeneração no sentido vertical, são adotadas membranas de PTFE ou d-PTFE. Mesmo que a ROG na maxila seja mais desafiadora do que na mandíbula, a técnica cirúrgica é a mesma em ambas.

Um ponto importante é fazer HA + membrana colágena depois da primeira ROG, no momento da colocação dos implantes. Ainda, ele ressaltou que a técnica de strip graft é benéfica na recuperação da faixa de mucosa queratinizada, facilmente perdida em função da manipulação dos tecidos cirurgicamente.

Arthur Belém Novaes Jr., que presidiu essa mesa-redonda, destaca que houve uma participação grande da plateia. “O evento atingiu o objetivo de não só discutir os biomateriais, mas também de mostrar novos materiais que estão sendo desenvolvidos e pesquisas realizadas nas faculdades”, conclui.

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