Publicado em: 28/11/2018 às 09h01

O maior de todos os males da Implantodontia: a peri-implantite

Laércio Wonhrath Vasconcelos lembra que a ocorrência da peri-implantite é um grande problema para o implantodontista.

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O tema desta coluna é baseado em um livro que li há alguns anos: O imperador de todos os males: uma biografia do câncer, escrito por Mukherjee Siddhartha. Nesta obra, o autor conta a trajetória do câncer e mostra a evolução do tratamento que remonta da época do antigo Egito. A evolução das técnicas cirúrgicas e medicamentosas foi grande e, apesar de ainda hoje não ser possível resolver todos os casos, a sobrevida e a cura são muito maiores.

Mas, por que a comparação com a peri-implantite? Embora o imperador de todos os males na cavidade bucal seja ainda o câncer, principalmente quando é detectado tardiamente, para o implantodontista a ocorrência da peri-implantite é um grande problema e, sinceramente, a solução não é nada fácil. Os pacientes sofrem com novos procedimentos e os resultados dos tratamentos são imprevisíveis.

A peri-implantite é caracterizada pela perda óssea, além da remodelação fisiológica, enquanto na mucosite peri-implantar a inflamação se restringe ao tecido mole. Derks et al (2018) relatou a prevalência da peri-implantite em 28% a 56% dos indivíduos e 12% a 43% das áreas de implantes. A perda do implante pode chegar a 7,6%.

Os números na literatura são muito distintos e os métodos de avaliação são difíceis de serem padronizados. Eu, por exemplo, não tenho estes resultados clínicos em meus pacientes. Sem querer me alongar muito na literatura, um trabalho recente de Canullo e colaboradores (2018) diz que existe uma prevalência aumentando em até 100% de recidiva da doença após o primeiro ano de tratamento. Isso comprova nossa experiência de 30 anos com a Implantodontia, sendo impossível tratar esta infecção depois que atinge o nível ósseo. Poderíamos discorrer sobre fatores de risco, pacientes diabéticos, fumantes, higiene ruim etc., porém, pacientes que fazem implantes, na sua maioria, são de risco. Alguns são de trauma e agenesias, mas convivemos muito mais no grupo de risco do que sem risco.

Quando fui para a Suécia aprender sobre implantes, recebia uma lista dos fatores que contraindicavam o tratamento. Isto também estava em livros e publicações, e assustava a todos, tamanho o risco que relatavam. Mas, pensem bem, dá para não fazer implantes nestes pacientes? Pelo menos na minha clínica eles são a maioria, são casos complexos e, às vezes, não conseguimos nem fazer o preparo inicial devido ao grau de mobilidade, infecção e urgência. Esta é a rotina clínica, que nem sempre segue a acadêmica. Vamos sempre tentar mudar os hábitos ruins do paciente, ponderando sobre a preservação do trabalho feito e a importância para a saúde geral. Alguns mudam, outros não; é a vida que segue.

E o tratamento para a peri-implantite, vale a pena tentar? Sinceramente, mesmo podendo chocar alguns, acho que se tivermos uma perda óssea já instalada, espiras de implantes expostas, mucosa gengival fina, exsudato e, muitas vezes, dor, o tratamento é impossível. Prefiro retirar o implante e fazer outro do que entrar em uma cronicidade e maior perda óssea futura.

A retenção mecânica das espiras – e ainda com superfícies rugosas – e o acúmulo diário de placa são fatais, até porque a descontaminação do implante é impossível. A Nobel Biocare está lançando um aparelho na Europa para fazer esta descontaminação, mas pelo preço e pela burocracia, será difícil chegar por aqui.

Figuras 1 a 4 – Caso clínico ilustrando as considerações do texto.

 

Os enxertos gengivais podem melhorar o biotipo gengival, mas não resolvem o problema principal, que é a perda óssea. Os enxertos ósseos sobre áreas expostas também têm resultado pouco previsível. O alisamento das roscas expostas com broca é uma alternativa para evitar os custos da remoção e repetição do trabalho, porém é demorado, difícil e antiestético, além de estar limitado a casos de pacientes mais debilitados.

Devemos salientar que a perda óssea ao redor do implante não causa a peri-implantite. Muitos implantes são controlados sem infecção durante anos, pois o que leva à situação de infecção são os fatores associados, como diabetes, má higiene e biotipo gengival – os ditos fatores de risco. A peri-implantite não é um fator que me preocupa na clínica. Se fosse uma epidemia, eu teria que repetir muitas cirurgias, e isto não acontece. Como podemos amenizar ou até evitar este grande mal da Implantodontia? A prevenção sempre é muito mais efetiva do que qualquer tratamento.

O problema começa no dia da cirurgia, na instalação do implante, e está relacionado ao nível ósseo em que o implante é colocado. Ou seja, um implante que está supraósseo na instalação tem grande chance de acentuar a perda óssea e, associado a outros fatores, desencadeia o processo crônico da peri-implantite. Considero este fator o mais determinante, mais até do que os fatores de risco.

Tenho como conduta cirúrgica colocar o implante abaixo do nível ósseo (entre 1 mm e 2 mm). Faço isso desde a época dos implantes hexágono externo, os quais tenho acompanhamento de mais de 30 anos sem perdas ósseas significativas. Outro fator é a espessura do osso. Hoje sabemos que os implantes que ficam muito perto da tábua óssea respondem com reabsorção, a qual pode causar retração gengival e exposição das espiras, que vão acumular placa e comprometer a estética. Os enxertos ósseos e gengivais simultâneos ajudam a evitar este problema e fazem parte da prevenção da peri-implantite.

Os implantes de diâmetro reduzido também contribuem: desgastam menos osso e permitem uma cirurgia sem a perda óssea inicial. Hoje em dia, uso os implantes de 3,5 mm até nos protocolos onde o osso é mais fino. Para os pacientes de risco, os implantes com cinta metálica podem ser outro fator de prevenção, casos em que esperamos uma perda óssea cicatricial em áreas de extração imediata com implantes, por exemplo.

Algumas tentativas estão sendo feitas pela indústria para ajudar na prevenção. Uma delas são as microtexturas a laser no pescoço dos implantes, que têm como intenção uma melhor fixação da gengiva ao redor do implante, conforme estudo de Juan C. Rodrigues (2018). Estão também analisando a utilização de sinvastatina (sim, a mesma usada para controlar o colesterol) associada a grânulos de titânio para modificar a superfície, melhorar a osseointegração e restringir o crescimento e a adesão bacteriana, como citado no artigo de Zehra Gorgin Karaji e colaboradores (2018). Porém, de nada adianta a tecnologia se o básico não for feito. A técnica cirúrgica é soberana sobre tudo e deve ser o principal foco em nossa conduta. Este tema é muito importante e, por isso, no primeiro semestre de 2019 teremos um consenso no BOC São Paulo para discutir este assunto, que afeta a todos nós e prejudica nossos pacientes.

 

Laércio Wonhrath Vasconcelos

Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial – Universidade do Estado do Rio de Janeiro; Doutor em Implantodontia – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp/Araçatuba); Diretor da Clínica Vasconcelos Odontologia.

 

 

 

 

 

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