Publicado em: 28/11/2018 às 09h05

Biologia da osseodensificação

A técnica visa compactar o osso medular, manter e compactar as micropartículas ósseas na parede do alvéolo cirúrgico, além de melhorar a estabilidade primária do implante.

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A osseointegração é uma conexão estrutural e funcional entre o osso vivo organizado e a superfície de um implante submetido a uma carga funcional. O sucesso da osseointegração depende das premissas: disponibilidade de células, nutrição e estímulos adequados ao processo de regeneração óssea1. A osseointegração ocorre em duas etapas:
 

1. Estabilidade primária ou mecânica do implante

A estabilidade primária é obtida no ato de instalação do implante, pelo imbricamento mecânico na estrutura óssea do alvéolo cirúrgico. Durante o processo de instalação do implante, devido ao traumatismo mecânico, aquecimento e compressão óssea, a camada de tecido ósseo mais próxima ao implante necrosa. Embora necrosada, a estrutura mineral do tecido proporciona estabilidade mecânica ao implante, mas não proporciona estabilidade biológica nesse momento. Em geral, quanto maior a densidade óssea do alvéolo cirúrgico, maior é a estabilidade mecânica do implante.

Um dos objetivos da estabilidade mecânica é evitar micromovimentos excessivos que possam prejudicar o processo de remodelação óssea ao redor do implante, pois somente com a estabilidade mecânica presente é que nutrientes (vascularização) e células atingem a superfície do implante, permitindo a colocação de estímulos adequados ao processo de regeneração óssea e, dessa maneira, obedecendo às premissas de osseointegração formuladas por Brånemark e colaboradores1. No entanto, a estabilidade primária é transitória e deverá ser sucedida pela estabilidade secundária ou biológica do implante.
 

2. Estabilidade secundária ou biológica do implante

A camada de osso danificado ou necrótico ao redor do implante de titânio será reabsorvida por macrófagos (osteoclastos) oriundos dos vasos sanguíneos e permitirá o processo de neoformação óssea pelos osteoblastos. Portanto, a estabilidade secundária é obtida através do processo de remodelação, no qual o tecido ósseo vivo será formado ao redor do implante e fará interações moleculares com o titânio2. A estabilidade biológica é duradoura e obedece às premissas da osseointegração descritas por Brånemark1.
 

Osseodensificação

Com o objetivo de obter estabilidade primária, os cirurgiões-dentistas usam brocas para perfurar o tecido ósseo previamente à instalação do implante. Tradicionalmente, as brocas possuem uma superfície que permite o corte de uma pequena camada de tecido ósseo, assim como a remoção de micropartículas ósseas que foram produzidas durante a perfuração. Esse processo cria um espaço para a inserção do implante no leito cirúrgico. A depender da densidade óssea, o corte do tecido ósseo e a remoção das micropartículas podem comprometer a estabilidade primária do implante.

Para melhorar a estabilidade primária do implante, especialmente em ossos de baixa densidade, várias técnicas foram previamente desenvolvidas, como a subinstrumentalização e o osteótomo de Summers. Apesar de buscarem compactar o osso medular do alvéolo cirúrgico, ambas não foram eficientes para aumentar a estabilidade secundária (biológica) do implante, uma vez que geravam excesso de microfraturas ósseas3.

A osseodensificação, desenvolvida por Salah Huwais, é uma nova técnica de preparo do tecido ósseo para a instalação do implante4 e possui como objetivos compactar o osso medular, manter e compactar as micropartículas ósseas – que foram geradas durante o processo de perfuração – na parede do alvéolo cirúrgico, melhorando, consequentemente, a estabilidade primária do implante, sobretudo em ossos de baixa densidade. A osseodensificação pode ser obtida com:

• Utilização de uma broca lança para fazer a primeira perfuração no tecido ósseo;

• Em sequência, utilização de brocas com características específicas, sobretudo no que se refere ao ângulo de corte, que agora se transforma em um ângulo que propicia não o corte, mas sim a compactação do tecido ósseo (osseodensificação);

• Compactação do tecido ósseo com as brocas específicas e com rotação no sentido anti-horário;

• Irrigação com solução salina durante o processo de compactação;

• Realização de movimentos de vaivém (boucing motion) com a broca durante a compactação do tecido ósseo.

Os procedimentos acima descritos evitarão o corte propriamente dito do tecido ósseo e permitirão a densificação (sem microfraturas excessivas), sobretudo do osso medular, ao redor do implante (Figura 1).

Estabilidade primária ou mecânica do implante com prévia osseodensificação Experimentos recentes demonstram que, com a utilização da osseodensificação, os torques de inserção e remoção dos implantes aumentaram aproximadamente duas vezes, em comparação com a técnica padrão de instalação dos implantes4. Há pelo menos três razões para justificar a melhoria da estabilidade primária do implante, quando instalado com prévia osseodensificação:

• Na osseodensificação, pouco material ósseo é removido durante a perfuração, o que facilita a compactação das trabéculas do osso medular e a compactação das partículas ósseas (autoenxerto) ao longo do comprimento e no ápice da osteotomia;

• Durante a perfuração, a solução salina que irriga a broca se acumula entre a broca e a parede óssea. Devido aos movimentos de vaivém com a broca e à plasticidade do tecido ósseo, forma-se uma espécie de bomba de pressão que força a compactação, principalmente do osso medular;

• Na osseodensificação seguida de colocação imediata do implante, a porcentagem de osso na superfície do implante foi aproximadamente três vezes maior do que com a perfuração padrão.

Estabilidade secundária ou biológica do implante com prévia osseodensificação Parece não haver dúvida de que a estabilidade primária do implante é potencializada pela utilização da técnica de osseodensificação. No entanto, será que o acréscimo da estabilidade primária gerada por essa técnica aumenta a área de osso necrótico ao redor do implante e pode prejudicar a estabilidade secundária?

Em modelo experimental (ovinos), dois meses após a instalação dos implantes, quando já se tem a estabilidade secundária, a análise da densidade óssea peri-implantar e o desempenho biomecânico dos implantes foram significativamente maiores (na ordem dos 30% a 40%) com a utilização da osseodensificação, quando comparado ao grupo sem a osseodensificação5-6. Há pelo menos três razões para justificar a melhoria da estabilidade secundária do implante, quando instalado com prévia osseodensificação:

• Embora as temperaturas produzidas pela técnica de osseodensificação na parede do alvéolo cirúrgico sejam maiores do que na técnica tradicional, esse aumento é limitado a 6°C, o que não é suficiente para causar danos adicionais ao osso;

• Com a utilização de técnicas convencionais de instalação de implantes, o processo de remodelação óssea após a colocação do implante foi semelhante quando os implantes foram colocados com torque de inserção inicial alto ou baixo7;

• Com a osseodensificação, o aumento da estabilidade primária (> 50 Ncm) não prejudicou a obtenção da estabilidade secundária. Isso ocorre porque, mesmo com a alta estabilidade primária, a remodelação óssea e a capacidade regenerativa do tecido ósseo se mantêm inalteradas7.

Portanto, a osseodensificação – desde que utilizada com indicações precisas, sobretudo em ossos de baixa densidade (D3-D4) – aumenta as estabilidades primária e secundária dos implantes. Essa é mais uma comprovação de que o pleno entendimento da biologia do dia a dia permite ao cirurgião-dentista melhorar a prática clínica.

 

REFERÊNCIAS
1. Brånemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T, Rosen HM. Tissue-integrated prostheses. Osseointegration in clinical dentistry. Quintessense Publishing Co., 1985. p.350.
2. Pereira LAVD, Costa CFP. Existe realmente uma interface titânio/osso? Implant NewsPerio Int J 2018;3(4):635-7.
3. Stavropoulos A, Nyengaard JR, Lang NP, Karring T. Immediate loading of single SLA implants: drilling vs. osteotomes for the preparation of the implant site. Clin Oral Implants Res 2008;19(1):55-65.
4. Huwais S, Meyer EG. A novel osseous densification approach in implant osteotomy preparation to increase biomechanical primary stability, bone mineral density, and bone-to-implant contact. Int J Oral Maxillofac Implants 2017;32(1):27-36.
5. Lahens B, Neiva R, Tovar N et al. Biomechanical and histologic basis of osseodensification drilling for endosteal implant placement in low density bone. An experimental study in sheep. J Mech Behav Biomed Mater 2016;63:56-65.
6. Trisi P, Berardini M, Falco A, Vulpiani MP. New osseodensification implant site preparation method to increase bone density in low-density bone: In vivo evaluation in sheep. Implant Dent 2016;25(1):24.
7. Greenstein G, Cavallaro J. Implant insertion torque: its role in achieving primary stability of restorable dental implants. Compend Contin Educ Dent 2017;38(2):88-95.

 

Luis Antonio Violin Pereira

Professor titular do Depto. de Bioquímica e Biologia Tecidual (DBBT) da Universidade Estadual de Campinas – Instituto de Biologia (Unicamp-IB).

 

 

 

 

 

 

Colaboração:

Carolina Frandsen Pereira da Costa

Ilustradora; Doutoranda no programa de pós-graduação em Biologia Celular e Estrutural do Instituto de Biologia (Unicamp-IB).








 

José Carlos Martins da Rosa

Especialista em Periodontia pela APCD/Bauru; Especialista e mestre em Prótese Dentária, e doutor em Implantodontia pela Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic, Campinas.

 

 

 

 

 

 

 

 

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