Publicado em: 28/11/2018 às 09h15

Interposição de enxerto ósseo associado à segmentação de mandíbula posterior

Jamil Shibli mostra como superar as limitações, principalmente na altura do remanescente ósseo sobre o canal mandibular.

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A inserção de implantes osseointegrados na região posterior da mandíbula geralmente apresenta certas limitações, principalmente no que tange a altura do remanescente ósseo sobre o canal mandibular. Implantes curtos (entre 7 mm e 10 mm) e extracurtos (< que 7 mm de comprimento), enxertos em bloco tipo onlay, distração osteogênica e barreiras não absorvíveis têm sido adotados para sanar tais dificuldades. Nos últimos anos, a osteotomia associada à segmentação do quadrante posterior de mandíbula tem sido uma boa opção terapêutica1. A segmentação do bloco aliada à interposição de enxerto ósseo permite aumentos verticais de mais de 8 mm.

A osteotomia para segmentação posterior da mandíbula para o aumento vertical do rebordo merece alguns cuidados, tais como a preservação do contato com o periósteo – para manter a circulação colateral –, a proteção da integridade neurovascular dos dentes adjacentes e a imobilização do segmento para formação do calo ósseo e da reparação. O sucesso desta técnica depende, principalmente, da manutenção de um adequado suprimento sanguíneo no segmento mobilizado. Como o suprimento sanguíneo endósseo para o segmento mobilizado é interrompido com a osteotomia, sua sobrevivência depende do fluxo sanguíneo do periósteo. A adequada circulação sanguínea para o segmento imobilizado é mantida pelo desenho da incisão dos tecidos moles, o qual permite que o bloco segmentado seja perfurado por pedículos da mucosa.

As osteotomias interdentais devem ser precedidas por uma incisão horizontal nos tecidos moles acima (maxila) ou abaixo (mandíbula) da osteotomia horizontal, seguida pela separação entre as raízes até a crista alveolar. Uma incisão vertical nos tecidos moles adjacentes ou diretamente no espaço interdental/rebordo edêntulo é outra forma de providenciar um acesso adequado ao sítio da osteotomia.

É válido ressaltar que, a princípio, nenhum vaso é estritamente essencial para manter a circulação no fragmento osteotomizado, já que a vascularização oriunda da mucosa do rebordo, gengiva, plexos periodontais e base da mandíbula forma uma anastomose reticular que mantém a circulação no fragmento ósseo frente a uma grande variedade de técnicas cirúrgicas. A fixação e a estabilização do bloco segmentado para possibilitar a osteossíntese são frequentemente realizadas através de fixação interna rígida por meio de miniplacas.

A osteotomia segmentada associada à interposição de enxertos ósseos requer uma cuidadosa avaliação pré-operatória, incluindo a utilização de tomografias computadorizadas, que permitem uma clara visualização do canal mandibular e do remanescente ósseo vertical. A altura mínima necessária para a realização da osteotomia da porção inferior, ou seja, sobre o canal mandibular, deve ser de 4 mm, pois evita acidentes transoperatórios com o teto do canal mandibular e facilita a fixação do segmento com placas e parafusos. Porções menores, quando segmentadas, podem se “destacar” da mucosa, perder vascularização e resultar em sequestro do fragmento ósseo. Sendo assim, é realizada uma incisão mucoperiostal linear de aproximadamente 4 mm a 6 mm na porção vestibular do rebordo, a partir de sua crista, estendendo da porção mais anterior da cavidade bucal. Este procedimento é fundamental, pois a vascularização de todo o segmento osteotomizado será realizada por este pedículo. Após a divulsão, observa-se a emergência do forâmen mentual que, juntamente com a tomografia computadorizada, permitirá um melhor acesso para a realização da osteotomia, segundo a orientação do canal mandibular. Não se deve fazer a divulsão do retalho na porção lingual, uma vez que isso liberaria o segmento e comprometeria sua integridade vascular.

A osteotomia, feita preferencialmente com piezo surgery, deve ser delimitada a uma distância mínima de 3 mm do canal mandibular e 2 mm das raízes de dentes adjacentes, com uma orientação das osteotomias de expulsividade ou divergente no sentido oclusal, evitando o travamento do segmento. Deve-se ainda, com o auxílio da tomografia, verificar a profundidade da osteotomia. A elevação do fragmento é realizada com o auxílio de um descolador de periósteo ou com o cinzel, para avaliar o aumento desejado. Caso o segmento ainda apresente algum ponto que dificulte a liberação, farpas ou pontos pontiagudos, pequenos ajustes em seus bordos podem ser realizados com o auxílio de uma fresa esférica diamantada ou com o próprio piezo.

Figuras 1 – A. Delimitação da osteotomia se restringindo apenas à cortical. B. Segmentação do fragmento apresentando ganho vertical. C. Interposição de enxerto autógeno intraoral removido da linha oblíqua externa.

 

Figuras 2 – A. Fragmento e enxerto fixados com placas de osteossíntese. B. Aspecto após seis meses de cicatrização. Notar a completa incorporação do enxerto.

 

Após a osteotomia, a porção intermediária entre o leito basal e o segmento segmentado deve ser preenchida com enxerto autógeno, sintético ou heterógeno. Este procedimento deve ser feito previamente à fixação, caso a opção seja por enxerto em bloco (autógeno ou heterógeno). Mas, se o espaço for preenchido apenas com enxerto particulado, a fixação precisa ser realizada antes da inserção do biomaterial. A fixação do segmento é feita com placas de osteossíntese (1,5 mm), utilizando, preferencialmente, parafusos monocorticais para evitar danos e/ou lesões ao canal mandibular e à inserção dos implantes, sem a necessidade de removê-los. Na maioria dos casos, não é preciso usar membranas ou barreiras sobre o enxerto.

É fundamental ter cuidado com próteses provisórias removíveis em espaço livre (ou próteses fixas com extensão ou sobrecontorno dos pônticos). Estas restaurações não podem ser empregadas durante toda a fase de cicatrização do rebordo, para evitar a transmissão de forças sobre a mucosa e o rebordo, o que ocasiona exposição das placas e dos parafusos de síntese ou movimentação do segmento osteomizado.

Após cinco a seis meses de cicatrização óssea, as placas e os parafusos podem ser removidos para realizar a inserção dos implantes. Embora esta seja uma técnica previsível, podem ocorrer alguns problemas trans e pós-operatórios, como dificuldades com a osteotomia – principalmente nos casos extremos, ou seja, uma quantidade de tecido ósseo remanescente verticalmente menor do que 4 mm ou maior do que 8 mm. Ambas as situações dificultam a liberação do segmento e, algumas vezes, podem resultar em trincas ou fraturas do segmento. Estas fraturas também podem estar associadas à inserção dos parafusos de fixação devido à espessura do fragmento. Após a cirurgia, parestesias temporárias (< 60 dias) podem ocorrer devido à manipulação do retalho ou processo inflamatório exacerbado em alguns pacientes. A exposição parcial ou total da placa de fixação rígida pode ser outro ponto problemático, em especial pela contaminação da área cirúrgica, pela comunicação do enxerto com o meio bucal. Aplicações tópicas de perborato de sódio (gel oral BlueM) auxiliam na manutenção da saúde da mucosa ao redor da placa. Entretanto, pequenas reabsorções ósseas ao redor da placa exposta podem ocorrer.

 

REFERÊNCIAS
1. Kawakami PY, Dottore AM, Bechara K, Feres M, Shibli JA. Alveolar osteotomy associated with resorbable non-ceramic hydroxylapatite or intra-oral autogenous bone for height augmentation in posterior mandibular sites: a split-mouth prospective study. Clin Oral Implants Res 2013;24(9):1060-4.

 

Jamil A. Shibli

Professor titular do Programa de pós-graduação em Odontologia, áreas de Implantodontia e Periodontia – Universidade Guarulhos (UnG); Livre-docente do Depto. de Cirurgia e Traumatologia BMF e Periodontia – Forp/USP; Doutor, mestre e especialista em Periodontia – FOAr-Unesp.

 

 

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