Publicado em: 28/11/2018 às 09h36

Perdas dentais múltiplas adjacentes em áreas anteriores

Julio Cesar Joly debate este grande desafio estético, já que qualquer discrepância pode gerar desarmonia e comprometer o resultado.

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A reabilitação implantossuportada de áreas anteriores envolvendo a perda de dentes adjacentes representa um grande desafio estético. Devemos considerar que o tratamento de sítios unitários (alvéolo ou rebordo cicatrizado), associado à presença de dentes adjacentes bem posicionados e com integridade óssea proximal, é sempre muito previsível, mesmo quando envolve deficiências vestibulares. No entanto, quando abordamos perdas múltiplas em áreas adjacentes, a grande variável passa a ser o comportamento do tecido interproximal.

A papila interdental é uma estrutura anatômica complexa, cuja extensão e forma são definidas por meio da localização do ponto de contato, posição da crista óssea interproximal e formato da coroa anatômica. A redução da altura da papila inicia seu processo de contração imediatamente após a exodontia. Embora não haja muitos subsídios científicos que sustentem esta afirmativa, clinicamente essa condição parece clara. A explicação provável desta ocorrência pode estar relacionada à compreensão da anatomia do periodonto, visto que, após a extração isolada de um dente, as fibras dentogengivais são rompidas e tensionadas para o lado do dente adjacente, acarretando a perda parcial da sustentação da papila. Quando dois dentes adjacentes são condenados, o colapso é ainda maior, pois não há sustentação.

A maioria dos trabalhos sobre remodelação alveolar foi realizada em alvéolos unitários íntegros. Nos casos de perdas múltiplas adjacentes, a contração dos tecidos normalmente é mais intensa e provoca a reabsorção do osso interproximal e a diminuição do perímetro da arcada. Esses eventos fisiológicos de cicatrização ocasionam a redução do espaço protético e, consequentemente, interferem na escolha da quantidade, distribuição e desenho dos implantes.

Para definir a melhor estratégia terapêutica, deve-se associar o entendimento biológico com os aspectos biomecânicos e estéticos. Em casos de perdas dentais múltiplas em rebordos cicatrizados, é preciso evitar a reposição individualizada com implantes, pois frequentemente essa decisão aumenta o risco de resultados estéticos insatisfatórios.

Todas as decisões cirúrgicas e protéticas partem de um detalhado protocolo de avaliação e planejamento que contemple as seguintes etapas: 1) anamnese, exame clínico, avaliação radiográfica, documentação fotográfica e moldagem; 2) enceramento diagnóstico; 3) confecção do mock-up; 4) confecção e prova do guia cirúrgico (multifuncional); e 5) tomografia computadorizada (com o guia em posição). Dessa forma, temos referências cirúrgicas (disponibilidade óssea e posicionamento das raízes dos dentes adjacentes) e protéticas (tamanho de dentes e localização da linha média) necessárias para definir: a) necessidade de restaurações provisórias nos dentes adjacentes; b) necessidade de tratamento ortodôntico complementar para ajustes de espaços; c) confecção de próteses provisórias para a área edêntula; d) definição do número, posição, diâmetro e tipo de plataforma/conexão dos implantes; e e) necessidade de reconstruções complementares (prévias ou simultâneas).

Especialmente nesses casos múltiplos, devemos considerar a importância do posicionamento dos implantes dirigidos pelo planejamento protético. A falta de dentes adjacentes e a perda do volume do rebordo podem gerar resultados desastrosos. Implantes posicionados em áreas interproximais não admitem compensações cirúrgicas e protéticas. Em particular, a situação se agrava quando os incisivos laterais superiores e os incisivos inferiores estão envolvidos, pois eles apresentam tamanho reduzido, dificultando a substituição por implantes adjacentes, que podem ficar muito próximos, comprometendo o resultado estético.

Devemos considerar, como último ponto desta discussão, que as perdas múltiplas adjacentes podem ser classificadas em defeitos bilaterais ou unilaterais. Os defeitos bilaterais são simétricos, envolvendo os mesmos dentes de ambos os lados (incisivos centrais; incisivos centrais e laterais; incisivos centrais, laterais e caninos). Frequentemente, são situações mais fáceis de serem manejadas, visto que a solução para compensar a limitação da altura da papila não é cirúrgica, mas sim protética, considerando o posicionamento mais apical da superfície de contato e a confecção de dentes quadrangulares. Entendemos que, mesmo diante de relações anatômicas alteradas, elas permanecem simétricas, sem nenhuma referência de comparação com o lado contralateral, promovendo resultados equilibrados. Já os defeitos múltiplos adjacentes unilaterais (incisivos central e lateral; incisivos centrais e lateral; canino e incisivo lateral; incisivos central, lateral e canino) são assimétricos e representam os maiores dilemas estéticos do ponto de vista restaurador. A redução da altura da papila em um dos lados tem como agravante a referência contralateral normal. Nesses casos, quando compensamos a deficiência tecidual, modificando a morfologia das restaurações (fechamento do ponto de contato), invariavelmente ocorre assimetria na forma e no volume das papilas, causando desequilíbrio na harmonia do sorriso.

Não há dúvidas de que um dos pontos mais críticos na busca da excelência restauradora em áreas múltiplas adjacentes é o equilíbrio do posicionamento das papilas. Qualquer discrepância pode gerar desarmonia e comprometer o resultado.

 

Figuras 1 e 2 – Ausência dos incisivos centrais e laterais em rebordo cicatrizado e aspecto clínico inicial mostrando perda de volume vestibular.

 

Figura 3 – Instalação de dois implantes (3,3 mm) nas regiões 12 e 22. 

 

Figura 4 – Realização de enxerto de tecido conjuntivo extenso e volumoso para compensar a deficiência tecidual.

 

Figura 5 – Estabilização do retalho com suturas, mantendo os cicatrizadores expostos.

 

Figura 6 – Cicatrização tecidual após condicionamento com prótese provisória fixa sobre os implantes. Notar a qualidade tecidual nas áreas peri-implantares e dos pônticos.

 

Figuras 7 e 8 – Aspecto clínico após a reabilitação definitiva. Notar a naturalidade no contorno e o perfil de emergência. Reabilitação: protesista Fabio Fujiy e TPD Marcos Celestrino. (Caso clínico publicado no livro Perio-Implantodontia Estética. Joly JC, de Carvalho PFM, da Silva RC. Editora Quintessence).

 

 

 

Julio Cesar Joly

Especialista, mestre e doutor em Periodontia – FOP/Unicamp; Coordenador dos cursos de mestrado em Implantodontia e Periodontia – SLMandic Campinas; Coordenador – Instituto ImplantePerio; Autor dos livros “Reconstrução Tecidual Estética” e “Perio-Implantodontia Estética”.

 

 

 

 

 

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