Publicado em: 29/01/2019 às 08h45

As possibilidades de tratamento da periodontite agressiva

Quais caminhos devemos seguir para tratar essa doença que acomete até 5,5% da população jovem brasileira?

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A periodontite agressiva, caracterizada pela condição infectoinflamatória dos tecidos periodontais, tem como sinais mais comuns: presença de bolsas periodontais, mobilidade dentária, reabsorção óssea e sangramento gengival. Além de necessitar de atenção desde o diagnóstico para planejar o tratamento, é importante saber quais protocolos adotar: cirúrgico, não cirúrgico ou terapias antibióticas. Nesse espaço, reunimos profissionais que mostrarão suas visões sobre o assunto e quais caminhos devemos seguir para tratar essa doença que acomete até 5,5% da população jovem brasileira.

 

Renato Corrêa Viana Casarin

Mestre e doutor em Clínica Odontológica, e professor de Periodontia – FOP/Unicamp.

Mabelle de Freitas Monteiro

Mestra e doutoranda em Clínica Odontológica, área de Periodontia – FOP/Unicamp.

 

A periodontite é uma doença inflamatória de etiologia multifatorial, desencadeada pela resposta imunoinflamatória do hospedeiro aos periodontopatógenos presentes no biofilme subgengival, caracterizada clinicamente pela destruição óssea e perda de inserção conjuntiva que, se não tratada, pode levar à perda dos dentes.

Até o presente ano, a Academia Americana de Periodontia (AAP) classificava duas formas principais de periodontite: a periodontite crônica (PC) e a periodontite agressiva (PA). Enquanto a PC tem prevalência maior, progressão lenta (afetando geralmente adultos) e apresenta boa resposta à descontaminação mecânica, a PA é uma forma particularmente grave de doença periodontal, acomete indivíduos sistemicamente saudáveis e é caracterizada pelo início precoce (afetando jovens), rápida progressão, agregação familiar dos casos e pobre resposta às abordagens terapêuticas1-4. Entretanto, recentemente foi indicada uma nova abordagem classificatória, ainda não explorada na literatura. Nela, a periodontite se divide em estágios e graus. Em uma comparação entre as condições, a reconhecida periodontite agressiva severa poderia ser enquadrada em periodontite grau 4 estágio C, em sua condição clínica mais predominante – ou seja, presença de perda óssea em diversos elementos dentais com rápida progressão e risco de perda dental. Tendo em vista a ausência de estudos clínicos e laboratoriais utilizando essa nova classificação, utilizaremos a denominação da AAP de 1999.

A periodontite agressiva, doença de origem infectoinflamatória dos tecidos periodontais, tem como sinais clássicos: presença de bolsas periodontais, mobilidade, reabsorção óssea, sangramento, entre outros. No entanto, além das características primárias de rápida e precoce destruição periodontal em indivíduos saudáveis e agregação familiar dos casos, características consideradas secundárias são indicadas na própria classificação das condições periodontais, como quantidade de depósitos bacterianos (biofilme e cálculo) não compatíveis com a quantidade de destruição tecidual. Adicionalmente, cada um dos tipos de periodontite agressiva – localizada ou generalizada – pode apresentar diferentes características clínicas3. A periodontite agressiva localizada apresenta início circumpuberal com destruição de suporte periodontal nos primeiros molares e incisivos permanentes, e até em outros dois dentes permanentes. A periodontite agressiva generalizada afeta usualmente indivíduos com menos de 35 anos de idade, mas pode ocorrer também em pessoas mais velhas, apresentando perda de inserção interproximal e afetando no mínimo três dentes permanentes, além dos primeiros molares e incisivos3.

Segundo a classificação da AAP, de 1999, a periodontite agressiva, localizada ou generalizada, possui proporção elevada de Aggregatibacter actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis, anormalidades fagocitárias e macrófagos hiper-responsivos, incluindo níveis elevados de prostaglandina E2 e interleucina-1β3. Contudo, a suscetibilidade dos indivíduos à periodontite é determinada por uma complexa interação entre microbiota, sistema imune e fatores comportamentais, e é regulada por fatores genéticos5. Além disso, outros mecanismos, como aqueles que atuam na regulação da expressão gênica (por exemplo, os microRNAs), também podem influenciar a suscetibilidade dos indivíduos às doenças periodontais5-6.

Estudos com populações brasileiras de portadores de periodontite agressiva mostraram, por exemplo, alterações da liberação de citocinas no ambiente subgengival, padrão de microbiota e perfil genético7-16. No entanto, acredita-se que cada um desses fatores contribui em diferentes intensidades entre os indivíduos afetados pela periodontite agressiva5. Alguns estudos, por exemplo, reportaram que os fatores genéticos poderiam ser responsáveis por aproximadamente 50% da variabilidade nos parâmetros clínicos da doença periodontal, além de poderem estar associados à presença de microrganismos específicos e maior produção de marcadores inflamatórios17-19. Assim, ainda não há um consenso em diferenças patognomônicas ou características específicas dessa condição. A periodontite agressiva tem uma baixa frequência na população mundial – a prevalência varia de 1% a 15%. Já estudos epidemiológicos nacionais mostram que a prevalência da PA pode variar de 0,3% a 5,5% dos indivíduos jovens20-21. Entretanto, alguns recortes populacionais chamam a atenção. Um estudo20 mostrou que entre jovens de 29-34 anos de idade essa prevalência pode chegar a 9,9%. Embora esse número seja relativamente baixo, a patologia possui grande impacto na qualidade de vida dos pacientes – por apresentar rápida e severa destruição dos tecidos periodontais, frequentemente leva a múltiplas perdas dentais de maneira precoce2. A deterioração funcional e estética pode levar a alterações comportamentais, como o desenvolvimento de depressão, agravando ainda mais o impacto na qualidade de vida dos indivíduos afetados pela PA22. Assim, um ponto a ser avaliado é a importância do exame periodontal na população jovem, não permitindo que a doença agressiva progrida de maneira rápida.

O diagnóstico da periodontite agressiva talvez ainda hoje gere dúvidas, levando o clínico a erros ou sobretratamentos. Uma vez que essa doença tem origem na presença do biofilme e leva à perda dos tecidos do suporte periodontal, as características clínicas incluem: presença de bolsas, perda de inserção, mobilidade, entre outros. Como já descrito, há a necessidade de investigar a presença das características mais específicas, como a distribuição em alguns elementos dentais, presença de defeitos verticais e grau da perda óssea em vista da idade do indivíduo. No entanto, vale ressaltar que em muitos casos a união de diversas características deve se somar à investigação do clínico, uma vez que muitos desses sinais não são exclusivos de uma condição específica. Ao mesmo tempo, esse contexto ressalta ainda mais a necessidade de avaliar periodontalmente indivíduos jovens, buscando identificar o início desses sinais. Alguns estudos indicam que na avaliação de radiografias interproximais em jovens, nas quais é detectada uma distância maior do que 2 mm entre a junção cemento-esmalte e a crista alveolar, um exame apurado deve ser realizado a fim de identificar perdas precoces.

O manejo da periodontite agressiva representa um desafio para os clínicos porque não há um protocolo estabelecido para um controle eficiente da doença23. Diferentes protocolos de tratamentos têm sido utilizados, incluindo os não cirúrgicos, cirúrgicos e antimicrobianos. Recentes avanços no nosso conhecimento, a respeito do papel da resposta do hospedeiro na patogenia da doença, estão levando a novas oportunidades de tratamento24. Inicialmente, deve-se lembrar que o tratamento tradicionalmente foca na raspagem e no alisamento radicular associado a um efetivo controle de placa4, mesmo na periodontite agressiva. Contudo, alguns pacientes ainda podem experimentar perda de inserção periodontal de maneira contínua e pior resposta25, o que pode ser atribuído à persistência dos patógenos periodontais ou alterações imunológicas26. Um exemplo interessante, retirado de um artigo recente, mostra que a presença de alguns patógenos foi associada a essa menor resposta clínica27. Dessa forma, esses pacientes podem ser beneficiados com o uso adjunto de antimicrobianos sistêmicos28-29.

Em uma revisão recente, a associação de amoxicilina e metronidazol se mostrou a mais efetiva e com resultados comprovados em estudos clínicos. Embora a dose desses medicamentos pareça estar perto de um consenso (500 mg para amoxicilina e 400 mg de metronidazol), ainda há muita discussão quanto ao tempo de administração. Estudos expõem resultados positivos com tempos variando de sete a 14 dias30-31. Esse é um ponto importante, pois a adesão do paciente ao medicamento é determinante para o sucesso da terapia32. Há ainda estudos que avaliaram a azitromicina (500 mg, por três dias) e a claritromicina (500 mg, por três dias), ambos mostrando resultados adicionais com o uso desses antibióticos33-34, e futuros estudos comprovarão sua indicação. Nesse contexto, se faz necessário enfatizar uma profunda avaliação dos benefícios, uma vez que o uso de antibióticos sistêmicos pode apresentar efeitos colaterais indesejáveis e aumento do risco de resistência bacteriana35. Vale ressaltar que outras alternativas recentemente publicadas, que também mostraram algum benefício clínico e microbiológico, foram: uso da terapia fotodinâmica36-37, irrigantes locais e modulação do hospedeiro com anti-inflamatórios38. No entanto, mais estudos ainda são necessários para avaliar profundamente essas alternativas.

Vale ressaltar que, independentemente da terapia escolhida, a terapia de suporte é essencial para manter o nível de saúde periodontal alcançado na fase ativa do tratamento, prevenindo a recorrência da doença e a perda adicional de dentes. Especialmente os pacientes com periodontite agressiva, em razão da alta suscetibilidade, necessitam de um acompanhamento rigoroso por serem considerados de alto risco para a recorrência da doença e perda dental4.

A consulta de manutenção deve se assimilar a qualquer paciente com periodontite e incluir a revisão do histórico médico e odontológico, um cuidadoso exame intraoral, reforço das instruções de higiene oral, debridamento das bolsas residuais e profilaxia39.

 

REFERÊNCIAS
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Naira Maria Rebelatto Bechara Andere

Mestra e doutoranda em Microbiologia
e Imunologia, área de Periodontia
– Instituto de Ciência e Tecnologia de
São José dos Campos (Unesp).

Mauro Pedrine Santamaria

Mestre e doutor em Clínica Odontológica – FOP/Unicamp; Professor livre-docente de Periodontia – Instituto de Ciência e Tecnologia de São José dos Campos (Unesp).

A periodontite agressiva representa uma forma de doença periodontal de progressão rápida, que acomete principalmente indivíduos jovens e sistemicamente saudáveis. Nomeada como periodontite agressiva, segundo a Classificação das Doenças Periodontais de 1999, sua  erminologia sofreu alteração no mais recente workshop mundial de 2017. O presente comitê concluiu que, apesar da periodontite agressiva mostrar um perfil clínico característico, com perda de inserção clínica distribuída em molares/incisivos, não há evidências sobre a etiologia e patologia suficientes que sustentem um diagnóstico diferente da periodontite crônica. Assim, agora as duas estão agrupadas no grupo da periodontite. Desse modo, a periodontite agressiva é atualmente nomeada como periodontite grau C, podendo estar incluída entre os estágios III e IV.

No entanto, apesar da falta de estudos científicos que evidenciem uma distinção microbiológica e imunológica entre periodontites crônica e agressiva, estudos clínicos controlados reportam um alto grau de insucesso da terapia mecânica periodontal em pacientes diagnosticados com periodontite agressiva. Uma possível explicação seria pela presença de alguns patógenos periodontais, como Aggregatibacter actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis, que conseguem invadir as células e evadir os mecanismos de defesa do hospedeiro, levando à recolonização do sítio tratado e recorrência de doença1. Desse modo, almejando meios que pudessem trazer melhores resultados clínicos para pacientes nesta condição periodontal, uma gama de estudos avaliou o uso adjunto da antibioticoterapia à terapia periodontal não cirúrgica. Alguns protocolos antimicrobianos mostraram benefícios clínicos, mas a literatura reporta um sucesso significativo quando é utilizada a combinação de amoxicilina e metronidazol.

Autores2 utilizaram a posologia de 500 mg de amoxicilina e 500 mg de metronidazol durante sete dias. Os resultados mostraram efetividade deste protocolo antibiótico, com maior redução de profundidade de sondagem (PS), maior ganho no nível clínico de inserção (NIC) e maior redução na carga microbiana subgengival do A. actinomycetemcomitans, quando comparados aos pacientes que não receberam a terapia antibiótica. Estudos posteriores utilizando a mesma posologia suportam esses achados, sugerindo que a combinação de amoxicilina e metronidazol, utilizada na posologia indicada2, pode ser considerada segura e capaz de trazer benefícios clínicos significantes ao tratamento periodontal. No entanto, a associação de amoxicilina e metronidazol tem alguns pontos negativos, como relatos de resistência bacteriana em virtude do seu uso extensivo3, além da ocorrência de efeitos adversos. Autores4 mostraram a presença de efeitos adversos em até 55% dos pacientes que administraram a combinação antibiótica. Assim, tendo em vista que a falta de aderência ao protocolo antibiótico resulta na diminuição dos benefícios clínicos5, considera-se necessário avaliar o uso de outros antimicrobianos.

Antibióticos do grupo macrolídeo têm sido amplamente estudados. Segundo um estudo com acompanhamento de 12 meses, a azitromicina administrada na dose de 500 mg, durante três dias, apresentou superioridade em relação aos parâmetros clínicos de PS e NIC, quando comparada à raspagem e alisamento radicular6. Mais recentemente, um estudo clínico controlado reportou vantagens clínicas com o uso da claritromicina. Os resultados mostraram melhorias em relação aos parâmetros clínicos, com destaque para uma redução significativa de PS em bolsas profundas, além da diminuição na contagem de P. gingivalis7.

No caso clínico apresentado (Figuras 1 a 3), uma paciente diagnosticada com periodontite agressiva generalizada (Figuras 1 e 2) foi submetida ao debridamento periodontal em uma sessão única com associação de claritromicina (500 mg) durante três dias. Após seis meses de acompanhamento mensal, observou-se uma aparente melhora clínica (Figuras 3), com redução no número de bolsas maiores ou iguais a 5 mm de profundidade e grande redução no índice de sangramento de sondagem. Deste modo, e a partir dos estudos citados anteriormente, pode-se sugerir que a claritromicina é um antimicrobiano viável e uma alternativa ao uso da combinação de amoxicilina e metronidazol para o tratamento de periodontite agressiva. Portanto, pôde-se concluir que o uso de terapia antibiótica é um recurso que traz melhorias significativas para os pacientes com periodontite agressiva, devendo ser considerado no plano de tratamento. Quanto ao protocolo antibiótico, a associação de amoxicilina (500 mg) e metronidazol (500 mg) ainda deve ser a de escolha. No entanto, para um efetivo sucesso do tratamento, o paciente deve ser incorporado em um programa rígido de terapia periodontal de suporte.

Figura 1 – Aspecto inicial de paciente com periodontite agressiva generalizada. Figura 2 – Radiografia panorâmica demonstrando perdas de suporte periodontal em incisivos, pré-molares e molares.

 

Figuras 3 – À esquerda, vista oclusal dos incisivos superiores do paciente antes do tratamento periodontal. À direita, após o tratamento periodontal bem-sucedido, nota-se o aspecto de saúde do tecido periodontal.

 

REFERÊNCIAS
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Cássia Fernandes Araújo

Mestra e doutoranda em Microbiologia e
Imunologia – Instituto de Ciência e Tecnologia de São José dos Campos (Unesp).

Luciana Machion Shaddox

Professora associada do Depto. de Saúde Oral, divisão de Periodontia – Universidade de Kentucky (Lexington, Estados Unidos).

A periodontite é uma inflamação induzida pelo biofilme dental, que leva à destruição periodontal1. Dentre as formas de doença periodontal, a periodontite agressiva (PA), atualmente denominada periodontite grau C2, apresenta a mais rápida taxa de progressão e afeta principalmente pacientes jovens e sistemicamente saudáveis. Um estudo recente sobre a prevalência da PA3 reportou 5,5% de acometimento em uma população entre 14-29 anos do Sul do Brasil, número que pode chegar a até 10% em países da África.

O tratamento preconizado para essa condição é a desorganização e remoção mecânica do biofilme subgengival por meio da raspagem e alisamento radicular (RAR)4, realizada por curetas e/ou instrumentos ultrassônicos. Porém, uma vez que os pacientes portadores de PA, principalmente a generalizada, respondem menos previsivelmente ao tratamento mecânico convencional5, antibióticos sistêmicos têm sido empregados em associação à terapia mecânica não cirúrgica6. A prática busca auxiliar o sistema imunológico por meio da supressão de espécies bacterianas relacionadas à doença7, sendo as principais: Aggregatibacter actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis5. Estudos demonstraram que o uso adjunto de agentes antimicrobianos promove melhores resultados clínicos no tratamento de PA6,8 imediatamente após o debridamento mecânico9-10, como maior redução na profundidade de sondagem, maior ganho de inserção e melhor controle da doença a longo prazo.

Diversos antibióticos já foram avaliados no tratamento de PA, dentre eles: doxiciclina11, clindamicina12, azitromicina13, metronidazol14 e, mais recentemente, claritromicina15. As evidências disponíveis até o momento suportam que a utilização em conjunto de amoxicilina e metronidazol associados à RAR é o protocolo antibiótico de escolha7, devido ao sinergismo promovido na redução de A. actinomycetemcomitans16. Além disso, a importância da completa adesão ao regime antibiótico prescrito é muito importante e aparenta afetar a resposta ao tratamento17-18. Entretanto, mesmo quando essa associação é utilizada corretamente, ainda é possível que persistam sítios doentes, chamados de bolsas residuais. Tais sítios não responsivos, normalmente, requerem uma abordagem cirúrgica de tratamento que possibilitará o acesso direto às superfícies radiculares e permitirá uma descontaminação de modo mais efetivo. Apesar de poucos estudos abordarem a terapia cirúrgica em pacientes com periodontite agressiva, há relatos de redução em parâmetros microbiológicos19-20, profundidade de sondagem e maior ganho no nível clínico de inserção5. No entanto, mesmo demonstrando ser uma terapia adequada e que apresenta relativo sucesso, a abordagem cirúrgica pode trazer alguns pontos negativos, como: mais desconforto e morbidade pós-operatória, mais riscos transoperatórios e de contaminação, bem como mais hipersensibilidade radicular.

Frente ao exposto, é evidente que o tratamento de PA representa um desafio tanto para o paciente quanto para o periodontista. No entanto, o maior desafio se encontra no diagnóstico prematuro dessa doença, já que quanto mais cedo diagnosticada, mais fácil é o seu tratamento.

Discute-se a possibilidade dessa doença, inclusive, ter início na dentição primária17,21. Novas abordagens terapêuticas promissoras têm sido pesquisadas e desenvolvidas, com elas espera-se que em um futuro próximo os pacientes possam ser beneficiados com opções alternativas seguras e efetivas de tratamento, e um diagnóstico precoce para obter resultados ainda mais promissores.

Figura 1 – Aspecto radiográfico de paciente com 34 anos, diagnosticada com periodontite agressiva generalizada. Ela foi tratada com debridamento subgengival associado à amoxicilina 500 mg + metronidazol 400 mg, a cada oito horas, durante sete dias.

 

Figuras 2 – Antes do tratamento. A. Vista anterior superior. B. Vista anterior inferior.

 

Figuras 3 – Seis meses após o tratamento. A. Vista anterior superior. B. Vista anterior inferior.

 

Figuras 4 – Paciente com 14 anos de idade, diagnosticada com periodontite agressiva localizada. À esquerda, antes do tratamento. À direita, 24 meses após o tratamento não cirúrgico, com regime antibiótico de amoxicilina 500 mg metronidazol 250 mg/TID, durante sete dias.

 

Figuras 5 – Paciente com 12 anos de idade, diagnosticado com periodontite agressiva localizada nos primeiros molares. Acima, diagnóstico antes do tratamento. Abaixo, seis meses pós-tratamento não cirúrgico com regime antibiótico de amoxicilina 500 mg metronidazol 250 mg/TID, durante sete dias.

 

 

REFERÊNCIAS
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