Publicado em: 29/01/2019 às 09h26

As membranas que temos e as membranas que queremos - Parte 2

Sérgio Luís Scombatti discute a aplicabilidade clínica dos biomateriais.

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Na última coluna, foi traçado um breve histórico sobre o desenvolvimento das membranas e um panorama dos produtos atualmente disponíveis no mercado. Ao final, ficaram algumas questões: possibilidade de usar ou não uma membrana em determinadas situações clínicas, os critérios de escolha do produto e quais seriam as características para o desenvolvimento futuro de uma membrana ideal.

Desde a descoberta do potencial regenerativo do ligamento periodontal na regeneração tecidual guiada (RTG)1 e do osso na regeneração óssea guiada (ROG)2, por definição, para haver regeneração há a necessidade de uma barreira física interposta entre tecidos desejáveis e indesejáveis. Assim, se o objetivo de uma cirurgia é RTG ou ROG, haverá sempre a obrigação de adotar algum tipo de membrana na técnica executada. Consequentemente, a utilização de substitutos ósseos ou outro tipo de material de preenchimento de defeitos periodontais ou ósseos, sem o uso de barreira, pode até levar a algum benefício clínico (como cicatrização do tipo bone fill, geralmente traduzida como preenchimento ósseo, em defeitos periodontais). Mas, histologicamente, haverá a interferência de epitélio e conjuntivo gengival no reparo do defeito, gerando um tipo cicatricial que não representará a recuperação integral da arquitetura e função da área em questão.

Em relação à escolha do produto, atualmente, há o predomínio das membranas de colágeno, pelo custo razoável, facilidade de uso e absorção do material pelo organismo, evitando uma segunda cirurgia para sua retirada. Como abordado na coluna anterior, há a necessidade da compreensão do tipo de membrana colágena para um melhor uso do produto: existem as que são absorvidas em um tempo menor (e que, por exemplo, podem ser indicadas para defeitos periodontais e regenerações peri-implantares localizadas, nas quais não há a necessidade do efeito de barreira por um tempo longo), e aquelas que perduram por períodos maiores (mais indicadas para grandes reconstruções em ROG3, muitas vezes associadas a enxertos em bloco ou particulados + malhas de titânio). Entretanto, justamente pelo surgimento recente de diferentes técnicas de reconstrução do rebordo com biomateriais e a necessidade de proteção desses substitutos ósseos por um longo tempo, o uso de membranas de PTFE (politetrafluoretileno, tanto expandido quanto denso, com ou sem reforço de titânio) tem retornado de forma consistente na literatura, por garantir o efeito de barreira até a sua remoção, geralmente realizada no momento da instalação dos implantes na área reconstruída (ou seja, sem necessidade de cirurgia extra para o paciente).

Quanto ao desenvolvimento de novas membranas, uma revisão sistemática recente4, enfocando a busca por barreiras ideais, pontuou que a biocompatibilidade é o maior requisito, seguida pela capacidade de manutenção de espaço, oclusividade celular seletiva e fácil manipulação pelo operador. Em maior ou menor grau, muitas das membranas presentes hoje no mercado já possuem estas características. Entretanto, várias outras seriam desejáveis em um “novo” produto.

A proteção contra bactérias5, em caso de exposição da membrana, é um primeiro ponto a ser destacado. Aliás, a capacidade dela ficar de alguma forma exposta, em determinadas situações clínicas, seria altamente desejável. O conceito open healing (cicatrização protegida, mas “aberta”, na qual a barreira fica intencionalmente exposta e não há o tracionamento coronal do retalho para coaptação – para não ocorrer mudança de posição da linha mucogengival –, o que resulta em regeneração e ganho de mucosa queratinizada), tem ganhado força na literatura e será objeto de uma coluna futuramente. Entretanto, as membranas colágenas e de PTFE presentes no mercado não são adequadas para esse tipo de procedimento, pois, quando expostas, resultam em menor regeneração. Novos produtos, como barreiras de polipropileno ou folhas de titânio, têm surgido com esta finalidade e mostrado resultados promissores.

Em termos de biocompatibilidade, seria interessante que as membranas não fossem apenas biologicamente inertes, mas possuíssem algum tipo de interação com os tecidos duros e moles, estimulando fatores importantes para a regeneração, como angiogênese, e recrutamento e diferenciação de células desejáveis ao processo de reparo. Além disso, a capacidade de manutenção de espaço por si só, sem a necessidade de substitutos ósseos no defeito, simplificaria e diminuiria os custos do procedimento. Novos materiais com estruturas nanométricas e capacidade de suporte, mesmo em espessuras muito pequenas, como o grafeno, têm sido estudados com várias finalidades na área da Saúde, dentre elas o uso em ROG6.

Outro aspecto a ser melhorado é a manipulação das membranas, que atualmente precisam ser recortadas, suturadas e/ou fixadas para que possam efetivamente exercer sua função, o que por vezes significa uma parcela considerável do tempo cirúrgico total. Membranas em forma de gel polimerizável durante o uso clínico já foram testadas, inclusive como produto comercial7, mas os resultados apresentados pelo conjunto da literatura sobre o assunto não foram consistentes e previsíveis. Um produto moldável sobre o defeito e de fácil manipulação seria altamente desejável, podendo simplificar a técnica cirúrgica.

Assim, as membranas que temos hoje no mercado são uma evolução de 30 anos, a partir da descoberta dos benefícios de uma barreira para a regeneração dos tecidos. As membranas que queremos para os próximos anos serão o resultado de nossas demandas clínicas e da evolução das técnicas cirúrgicas e de manufatura. Desse modo, é muito importante a interação entre usuários, centros de pesquisa e indústria, na busca por produtos que atendam às expectativas dos dentistas e às necessidades dos pacientes.

 

REFERÊNCIAS
1. Nyman S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J. The regenerative potential of the periodontal ligament. An experimental study in the monkey. J Clin Periodontol 1982;9:257-65.
2. Buser D, Brägger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration. Clin Oral Implants Res 1990;1:22-32.
3. Mendoza-Azpur G, Gallo P, Mayta-Tovalino F, Alva R, Valdivia E. A case series of vertical ridge augmentation using a non resorbable membrane: a multicenter study. Int J Periodontics Restorative Dent 2018;38(6):811-6.
4. Caballé-Serrano J, Munar-Frau A, Ortiz-Puigpelat O, Soto-Penaloza D, Peñarrocha M, Hernández-Alfaro F. On the search of the ideal barrier membrane for guided bone regeneration. J Clin Exp Dent 2018;10(5):e477-83.
5. Trobos M, Juhlin A, Shah FA, Hoffman M, Sahlin H, Dahlin C. In vitro evaluation of barrier function against oral bacteria of dense and expanded polytetrafluoroethylene (PTFE) membranes for guided bone regeneration. Clin Implant Dent Relat Res 2018;20(5):738-48.
6. Cheng X, Wan Q, Pei X. Graphene family materials in bone tissue regeneration: perspectives and challenges. Nanoscale Res Lett 2018;13(1):289.
7. Kim D, Kam T, Gober D, Orlich C. A liquid membrane as a barrier membrane for guided bone regeneration. ISRN Dent 2011;468282.

 

 

Sérgio Luís Scombatti

Doutor em Periodontia pela FOB/USP; Livre-docente em Periodontia e coordenador dos cursos de aperfeiçoamento em implantes e reconstrução tecidual, e da especialização, mestrado e doutorado em Periodontia da Forp/USP.

 
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