Publicado em: 29/01/2019 às 09h31

German Galucci e a matemática dos implantes

O professor norte-americano conversou com Valdir Muglia e mostrou seu ponto de vista sobre o uso de carga imediata e do conceito all-on-four.

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Universidade de Harvard, Boston. (Imagens: Shutterstock)

 

Participando ativamente de pesquisas clínicas e translacionais relacionadas à Prótese Fixa, Implantodontia e Odontologia Digital, o norte-americano German Galucci lidera a equipe do Departamento de Odontologia Restauradora e Ciências dos Biomateriais da Faculdade de Odontologia da Universidade de Harvard (Estados Unidos), além de atuar como diretor executivo do Harvard Dental Center.

Com pós-doutorado pelo Departamento de Prótese Fixa e Oclusão da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Genebra (Suíça), onde mais tarde ele fez parte do corpo docente, Gallucci também recebeu PhD da Universidade Livre de Amsterdã (Holanda). Com ampla bagagem clínica e acadêmica, o norte-americano é constantemente convidado para participar de congressos pelo mundo. Quando esteve no Brasil, a convite da ImplantNewsPerio, foi entrevistado por Valdir Muglia, professor da disciplina de Prótese Total do Departamento de Materiais Dentários e Prótese da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (Forp/USP).

Durante o encontro, Galucci enfatizou a importância de considerar o conforto e o bem-estar do paciente durante o tratamento e mostrou seu ponto de vista sobre o uso de carga imediata e do conceito all-on-four.

 

Valdir Muglia

Valdir Muglia – Em quais casos devemos usar o carregamento imediato de implantes e quais são os critérios considerados para essa conduta?

German Gallucci – Meu grupo examinou os tempos de carga com muito cuidado por mais de dez anos e, atualmente, estamos trabalhando em um quarto documento de consenso sobre o protocolo de carga. A razão por trás disso é determinar quando o implante deve ser carregado – e essa é uma das perguntas que todos fazem: são dois meses, três meses ou no mesmo dia? Em determinadas situações clínicas, a carga imediata pode ser feita, mas em outras pode ser menos favorável – embora hoje tenhamos a certeza de que essa técnica possui um benefício imediato para o paciente.

Citando como exemplo um paciente que esteja sem molar inferior há mais de três anos, concordamos que não há motivo para a carga imediata, pois ele está edêntulo há muito tempo. Já quando a pessoa está prestes a se tornar edêntula, ou quando está sendo feito o planejamento de transição dos dentes naturais para os implantes, é possível adotar a carga imediata como medida benéfica. Também sabemos que o paciente não vai ao consultório pelo dente imediato ou pelo tempo de uso do provisório, mas sim pela duração do tratamento todo.

Sendo assim, na maioria dos casos, uso o que chamamos de colocação precoce de implantes, ou seja, instalação em ossos nativos, sem muita enxertia, o que permite colocar a coroa em seis semanas.


Muglia – A carga imediata de coroas unitárias gera resultados diferentes quando comparada ao carregamento precoce e convencional, em relação às taxas de sobrevivência dos implantes, perda óssea marginal, estabilidade dos tecidos moles peri-implantares e satisfação dos pacientes?

German Galucci

Gallucci – Sim. Nessa área, após a extração dentária, entendemos muito mais da biologia da remodelagem. Nesse cenário, os dois elementos que devemos considerar são: o protocolo de carregamento e o protocolo de colocação. O primeiro, particularmente na região anterior, não pode mais ser avaliado isoladamente sem levar em consideração o segundo. Em outras palavras, o implante é colocado em sítio totalmente cicatrizado? Se sim, o carregamento imediato é mais previsível, porém é menos interessante para o paciente, que já estava há um tempo sem o dente ou com algum tipo de restauração temporária. Agora, quando se trata da colocação imediata e carregamento imediato, extrai-se o dente e coloca-se o implante e a coroa. Essa é a área onde ainda vemos que, após quatro ou cinco anos, algumas mudanças não são previsíveis. Há profissionais estudando anatomia, focando em questões como a quantidade de osso e o posicionamento do implante, mas isso já está se tornando rotineiro. Ainda não temos certeza de que podemos controlar todos os parâmetros ao longo do tempo.


Muglia – Nesse caso, há diferença entre escolher conexão flat-to-flat ou conexão cônica?

Gallucci – Acho que isso não está relacionado ao tipo de conexão. É óbvio que o profissional quer uma conexão estável e que mantenha o tecido mole peri-implantar adaptado ao redor do pescoço do implante sem inflamações. Não acho, necessariamente, que o próprio implante teria um alto desempenho ou preservaria o osso. O que sabemos é que o tamanho do implante pode ter influência: se for muito grande favorece mais reabsorção, por exemplo. Digo isso porque no Brasil há debates entre profissionais que usam implantes de conexão cônica e outros que expressam críticas sobre essa escolha.

Portão de ferro da entrada da Universidade de Harvard, Boston. (Imagens: Shutterstock)


Muglia – Há uma grande diferença entre conexão flat-to-flat ou cônica em pacientes parcialmente edêntulos?

Gallucci – A conexão cônica significa ter uma mudança de plataforma em contraste com o deslocamento horizontal ou a combinação com conexão plana. Em pacientes parcialmente edêntulos, penso que é menos relevante a diferença.

Em casos de implantes unitários ou adjacentes, essa seria a minha preferência. Se estivermos falando em um tempo mais longo, a diferença seria visível porque os tecidos já estão remodelados. No Brasil, muitos usam conexão flat-to-flat e dividem a prótese ou a coroa.

Para mim, é melhor usar conexão cônica por ser mais estável, tanto do ponto de vista biomecânico quanto de preservação do tecido, quando se trata de pacientes parcialmente edêntulos, com três ou quatro dentes ausentes na área posterior.

Na minha visão, o tipo de conexão é menos importante do que o formato do pilar transmucoso. Realizamos estudos que dizem que se a orientação transmucosa for muito ampla e divergente, haverá mais remodelamento ósseo do que pilares paralelos e finos que vão em linha reta. Então, agora darei mais atenção à configuração do transmucoso em vez do tipo de conexão.


Muglia – Em paciente parcialmente edêntulo desdentamento extenso, qual é o efeito do carregamento imediato dos implantes para prótese fixa implantossuportada, se comparado com o carregamento precoce ou convencional em relação à sobrevivência do implante?

Gallucci – A sobrevivência do implante depende da cicatrização. A pergunta seria: qual é o benefício para o paciente? Se o paciente já está edêntulo, prefiro fazer uma colocação precoce: instalar o implante, fazer a moldagem e na quinta ou sexta semana o caso já estará concluído. Se eu fizer o carregamento imediato, precisarei fabricar o provisório.

Sempre faço um estágio na área posterior, seja com conexão externa ou cônica, ou implantes ao nível ósseo. Uso cicatrizador longo não coberto pelo tecido mole em um estágio, prefiro um estágio ou um pilar. Precisamos ser gentis com o paciente; quanto menos intervenção, melhor. A literatura deixa claro que não faz diferença, a menos que seja usada enxertia óssea.


Muglia – Qual a sua opinião sobre número, tamanho e distribuição de implantes para prótese fixa em arco totalmente desdentado?

Gallucci – Esse é um tópico muito interessante. Para paciente edêntulo total, há muitos fatores importantes na hora de decidir o número de implantes. Por várias razões, incluindo a econômica, os clínicos tentaram reduzir o número de implantes, o famoso all-on-four. Mas, na minha opinião, as pessoas estão se afastando disso.

O arco maxilar e a mandíbula são completamente diferentes. Por causa dos resultados a longo prazo, há quem chame de all-on-four e coloque cinco implantes. Também já ouvi que all-on-four é um conceito sem relação ao número de implantes, pois se forem instalados quatro implantes e um deles falhar, o paciente volta para uma prótese removível.

No entanto, o que eu gostaria de ver é que tratamos os pacientes edêntulos com uma abordagem abrangente, na qual o número de implantes se relaciona com o número de unidades colocadas e, provavelmente, será englobado em apenas um custo. É por isso que chamamos de all-in-one.

Quando você vai comprar um carro, você não paga por uma roda, mas sim por tudo. E isso é exatamente o que devemos fazer: vender ao paciente uma solução com um certo número de implantes para assegurar um resultado a longo prazo. Ao trabalhar em casos grandes com retalho aberto e osso exposto, o tempo envolvido e o custo para colocar dois implantes adicionais são mínimos. Isso faz uma grande diferença para o paciente no longo prazo.

Se há quantidade limitada de osso, só é possível colocar um número reduzido de implantes. Mas, se há osso disponível, eu prefiro colocar um pouco mais de implantes.


Muglia – Então, na maxila é melhor colocar seis implantes?

Gallucci – Seis implantes, no mínimo.


Muglia – E na mandíbula?

Gallucci – Na mandíbula, pode fazer com quatro. O problema da mandíbula é que na área posterior, às vezes, não há osso, por isso é preciso limitar a área de colocação no setor anterior. E não há problema nisso: colocam-se dois cantiléveres em cada lado e funciona. Tenho minhas reservas quando vejo pacientes com osso nas duas regiões da mandíbula inferior e os implantes estão todos apertados na frente. Quero dizer que, se você tiver osso disponível, anterior e posterior, então esses implantes devem ser distribuídos. A distribuição anteroposterior dos implantes é um dos fatores-chave para a longevidade da prótese.


Muglia – À luz do rápido progresso e das mudanças no futuro da Implantologia Oral, como você se mantém na vanguarda da Ciência?

Gallucci – Nós ficamos à frente da Ciência produzindo Ciência. Em meu departamento, gostamos de acompanhar a literatura, criando um fórum para discussão e identificando questões clínicas que tentaremos responder com um pouco de pesquisa. Sempre penso que quando um aluno ou professor se depara com dúvidas clínicas, existem milhares de colegas fazendo a mesma pergunta. A melhor maneira de respondê-las não é emitindo opinião sobre o que eles acham que deveria ser, mas realizando uma pesquisa que responderá aos questionamentos de alguma forma. Também gostamos de seguir linhas de pesquisa em áreas que pensamos que haverá espaço para o progresso.

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