Publicado em: 05/04/2019 às 11h42

Qual é a relação entre as forças oclusais e a saúde periodontal?

Marco Bianchini destaca a dificuldade para estabelecer verdades universais sobre a oclusão em Periodontia.

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Desde 1901, quando Karolyi relatou sobre a possível existência de uma ligação entre desarmonias oclusais e alterações periodontais, a literatura científica tem buscado indícios que corroborem ou não esta inter-relação1. Em 1917, Stillman definiu a oclusão traumática como a “condição em que a injúria ocorre nos tecidos de suporte pelo ato de fechar os maxilares”. O autor observou ainda que a cura completa do periodonto, em vários casos, não seria possível se a oclusão fosse ignorada2. Embora as pesquisas tenham sido intensas durantes estes últimos 100 anos, ainda existem muitas dúvidas a serem esclarecidas para o completo entendimento dos efeitos das forças oclusais sobre o periodonto. Entretanto, sabe-se que uma oclusão funcional é fundamental para o equilíbrio dos diversos componentes do sistema estomatognático, no qual as estruturas periodontais estão incluídas3.

O maior problema em estabelecer verdades universais sobre a oclusão em Periodontia é que as evidências clínicas observadas pelos autores na boca dos pacientes são muito difíceis de serem provadas através de estudos clínicos controlados. O que ocorre é que são necessários cortes histológicos para estas comprovações e isso traz complicações éticas no desenho dos estudos a serem realizados. Como a influência do trauma da oclusão no periodonto somente poderá ser totalmente comprovada com base nas alterações histológicas do periodonto, um diagnóstico definitivo não seria possível sem a biópsia da área, o que acarretaria a secção em bloco do dente e do osso alveolar dos pacientes envolvidos na pesquisa. É óbvio que isso é impossível de realizar em humanos e bastante complicado de realizar em animais.

Assim, a maioria dos modelos que tentam explicar esta relação são feitos in vitro ou em modelos clínicos observando os sinais, sintomas e imagens radiográficas. Além disso, as pesquisas antigas, e também as mais recentes, sempre se deparam com o mesmo dilema: a placa bacteriana está sempre presente próxima ao local da destruição periodontal, e isso sugere que a inflamação e a perda óssea estão mais associadas à presença de placa bacteriana do que de excessivas forças oclusais4.

O diagnóstico clínico de trauma oclusal pode incluir vários sinais, como mobilidade dentária progressiva ou frêmito, desarmonias oclusais, facetas de desgaste (causadas pelo ranger de dentes), migração de dentes, fratura dentária, sensibilidade térmica, reabsorção radicular, ruptura cementária e alargamento do espaço do ligamento periodontal ao exame radiográfico.

O problema maior está em diagnosticar se estes sinais são oriundos de uma função mastigatória normal, com contatos funcionais, porém repetida diariamente com o aumento da idade dos pacientes, ou se eles são o resultado de uma parafunção, como o bruxismo. Portanto, deve-se procurar estabelecer corretamente o diagnóstico diferencial dessas enfermidades, através da avaliação minuciosa dos possíveis hábitos parafuncionais que os pacientes podem desenvolver. Estes hábitos que estão fora da função normal podem ser o bruxismo, hábito de roer unhas, posição inadequada de dormir, etc.

Como resultado do trauma oclusal, a densidade do osso alveolar diminui enquanto a largura do espaço do ligamento periodontal aumenta. Isso leva ao aumento da mobilidade dentária e, muitas vezes, à ampliação da imagem radiográfica do espaço do ligamento periodontal. Além disso, o frêmito, ou o aumento da mobilidade funcional palpável de um dente, é outro sinal clínico importante que também ocorre como resultado do trauma oclusal.   

Historicamente, tem sido sugerido que a força oclusal excessiva pode ser um fator na recessão gengival e na perda de gengiva. No entanto, essas referências históricas são baseadas em observações clínicas não controladas. A maioria dos estudos mais recentes falham em estabelecer esta relação com comprovações científicas sólidas. Porém, isso não quer dizer que não exista uma relação, pois como já salientamos, as pesquisas que efetivamente comprovariam essa relação são muito difíceis de serem realizadas. Algumas investigações clínicas sobre a etiologia da recessão gengival relataram uma associação positiva entre trauma oclusal e recessão gengival. No entanto, essa associação desapareceu quando o mal posicionamento dentário estava presente4. Isso demonstra que podemos estar diante de uma ação multifatorial com sérias consequências no periodonto, especialmente no que diz respeito às recessões gengivais.

Tanto os estudos em animais quanto em humanos afirmam que existe algum tipo de associação entre o trauma oclusal, forças oclusais excessivas e/ou discrepâncias oclusais e a progressão das doenças periodontais. No entanto, todos os pesquisadores concordaram que as forças oclusais excessivas não iniciam o processo de perda óssea periodontal nas doenças periodontais induzidas por placa. Ou seja, à luz dos conhecimentos atuais, ainda precisamos da placa bacteriana para que tenhamos uma destruição importante do aparato periodontal, mesmo que este sofra com forças oclusais excessivas.

O grande dilema está em definirmos o que é realmente uma força oclusal excessiva, pois as forças exercidas durante a mastigação e a deglutição fazem parte da fisiologia natural do ser humano. Desta forma, pode-se concluir que as forças excessivas que provocariam o trauma oclusal estariam mais relacionadas com a parafunção, sendo o bruxismo a mais conhecida delas5. Assim, o tratamento das desordens oclusais deve ser focado mais especificamente naqueles indivíduos que exercem algum tipo de parafunção. Nesses casos, as mais variadas terapias, como ajuste oclusal, placas miorrelaxantes e toxina botulínica, dentre outros, devem ser realizadas em conjunto com a terapia periodontal de controle de biofilme e procedimentos regenerativos para que tenhamos controlada a perda de suporte periodontal em dentes atingidos por desordens oclusais.
 

“Senhor, tu ouviste os desejos dos mansos, confortarás os seus corações; os teus ouvidos estarão abertos para eles, para fazer justiça ao órfão e ao oprimido, a fim de que o homem da terra não prossiga mais em usar da violência.” (Salmos 10:17-18)

 

Referencias
1. Karolyi M. Beobachtungen über pyorrhea alveolaris. Osterreichisch-ungariscke viertel jahresschrift für zahnheilkunde. 1901;17:279.
2. Stillman PR. The management of pyorrhea. Dental Cosmos 1917;59:405.
3. Furlamento FAC, de Melo LGN, Nagata MJH, Bosco AF, Deliberador TM, Messora MR et al. Oclusão e periodontia: uma análise crítica da literatura. Revista Sul brasileira de odontologia 2009;6(1).
4. Fan J, Caton JG. Occlusal trauma and excessive occlusal forces: Narrative review, case definitions, and diagnostic considerations. J Clin Periodontol 2018;45(Suppl 20):S199–S206.
5. Cardoso A, Neto A, Ferreira C, Myers SL. In reality is there occlusal trauma without bruxism? International Journal of Stomatology and Oclusal Medicine. J. Stomat.Occ.Med DOI 10.1007/s12548-012-0054-7. July 2012.

 

 
   


Marco Bianchini

Professor associado II do departamento de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); autor dos livros "O Passo a Passo Cirúrgico na Implantodontia" e "Diagnóstico e Tratamento das Alterações Peri-Implantares".

Contato: bian07@yahoo.com.br

 

           

 
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