Publicado em: 11/04/2019 às 17h21

Markus Blatz: o mago das cerâmicas

Entrevistado pelo brasileiro Alfredo Mikail, o respeitado professor fala sobre materiais restauradores e sua preferência pela zircônia.

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Alfredo Mikail (à esquerda) e Markus Blatz (à direita) conversaram sobre materiais restauradores.

 

Muito respeitado internacionalmente, Markus Blatz é uma referência em prática e pesquisa clínica na área de Odontologia Estética. Ele fundou e dirige o Centro de Cerâmica CAD/CAM da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade da Pensilvânia, nos Estados Unidos, que ganhou notoriedade por ser uma instituição interdisciplinar para estudar tecnologias emergentes e novos materiais cerâmicos, proporcionando cuidados clínicos estéticos de ponta. Com isso, Blatz atua como líder de grupos que pesquisam materiais dentários, particularmente cerâmicas e adesões. Além disso, ele também acumula a função de professor e presidente do Depto. de Ciências Preventivas e Restaurativas da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade da Pensilvânia.

 

No entanto, o início da sua carreira foi na Universidade de Freiburg, localizada na Alemanha, sua terra natal, onde obteve o diploma em Odontologia, recebeu os títulos de doutor e PhD em Prótese Dentária, e, mais recentemente, tornou-se catedrático.

A convite da PróteseNews, Markus Blatz foi entrevistado pelo brasileiro Alfredo Mikail, doutor em Odontologia Restauradora e professor titular de Prótese Dentária e do programa de pós-graduação em Odontologia da Universidade Paulista (Unip). Nesta conversa, Blatz fala sobre a escolha de materiais restauradores e sua preferência pela zircônia.

 

Alfredo Mikail – Quais fatores de risco, como oclusão, trauma cor e estabilidade, você considera ao selecionar materiais odontológicos para reabilitação?

Markus Blatz – Para cada lugar há um material adequado. É comum pensar que um material pode ser usado para fazer tudo. Por exemplo, se existe força oclusiva muito alta, pode-se optar por restauração de ligas metálicas de ouro, cerâmica, zircônia etc. Então, embora tenhamos à disposição vários materiais, não há um que pode fazer tudo. Claro que quando falamos de cerâmica, os parâmetros estéticos têm um papel muito maior: quanto mais translúcida for, mais estética alcançamos – porém, haverá perda de outras propriedades. Por isso, ao selecionar o material, temos que olhar para a necessidade do paciente e questionar: quais são as expectativas estéticas? Quais são os problemas funcionais? Esse paciente precisa de alta estética com muita translucidez? O problema são as propriedades funcionais? E é assim que definimos o material, sempre sabendo que toda escolha tem determinados fatores de risco associados.
 

Mikail – Quais são os riscos no caso da cerâmica, por exemplo?

Blatz – O material cerâmico é frágil. Ligas de metal têm sempre a capacidade de sofrer deformação plástica até certo ponto antes de quebrar, ao passo que isso não acontece com a cerâmica, mesmo existindo aquelas mais e menos fortes. Ao aplicar muita força ou se a restauração for muito fina, elas se quebrarão facilmente. Por isso, o protocolo de cimentação tem um papel importante na taxa de sucesso de materiais cerâmicos: para o material mais forte, é possível usar cimentação convencional; para os mais fracos, faz-se necessário utilizar cimentação adesiva. Sendo assim, o profissional deve entender o que é importante no cimento resinoso, que tipo de composto está usando e como a superfície do dente e o material serão tratados. Isso determinará o quão forte é a restauração.
 

Mikail – Estamos adotando a zircônia monolítica em função do lascamento da zircônia bicamada. Qual a sua experiência com zircônia monolítica?

Blatz – Tenho muita experiência com esse material e houve uma grande discussão sobre usar zircônia bicamada ou monolítica. No começo, tivemos alguns problemas por não entender tão bem esse material. Mas, com a porcelana de revestimento adequada e com os protocolos apropriados, não há problemas. Nós fizemos um estudo com clínicos na região de Boston (Estados Unidos), reunindo mais de mil restaurações de porcelana e de metal versus mais de mil restaurações de porcelana e de zircônia. Nesses trabalhos, acompanhados durante mais de sete anos – no momento, temos dados de 12 anos –, não houve diferença no lascamento. Penso que a preocupação com o “fator lascar” talvez tenha sido exagero no começo, quando ainda não tínhamos entendido o material corretamente. Agora eu não tenho essa preocupação. Eu sei que todos vão adotar a restauração monolítica, não tanto pelo medo em relação ao lascamento, mas porque é mais barata e não requer um técnico de prótese dentária que trabalhe com porcelana. Na minha opinião, em razão de todos esses fatores, a zircônia monolítica tornou-se muito popular, mesmo com pouca evidência científica. Minha equipe utiliza bastante a zircônia monolítica, e entendemos o material muito bem até um certo ponto. Temos que estar cientes de que a zircônia mais translúcida disponível até agora não é tão forte. A zircônia cúbica oferece apenas cerca de metade do resultado obtido com a zircônia convencional. Também é preciso pensar em como fazer a cimentação e o quão fina ela deve ser. Além disso, o que é possível fazer com a zircônia convencional bem fina (0,7 mm ou 0,6 mm), às vezes, não é viável realizar com zircônia monolítica altamente translúcida.
 

Mikail – Sobre a superfície de tratamento da zircônia, qual protocolo você recomenda em relação à etapa de cimentação?

Blatz – Considero importante explicar o valor desse processo aos clínicos. Há 20 anos, era tudo muito novo no que se refere à zircônia. Era um dos assuntos que eu estava trabalhando e nem sabia que estava se tornando tão relevante. Embora esteja sendo bastante utilizada, pouquíssimas pessoas entendem como colocá-la no lugar. Então, nós investigamos como ligar a zircônia durante todo esse tempo e sempre chegamos na mesma conclusão. No estudo, com cerca de dez mil exemplares, descobrimos que o melhor protocolo é usar abrasão a ar ou jato de areia com óxido de alumínio 50 micrômetros. É possível utilizar partículas muito pequenas. Algumas pessoas têm medo de usar partículas grandes com muita pressão e, eventualmente, destruir a superfície – o que de fato acontece. Mas, ao optar pelas pequenas partículas, baixa pressão e tempo curto, a superfície não fica áspera. Pode até soar sem sentido, mas algumas partículas ficam incrustadas na superfície e disponíveis para aderência se um primer é aplicado por cima – e elas têm a capacidade de se ligar quimicamente ao alumínio e ao óxido de metal. Essa é a chave. Embora os números de força de ligação pura talvez sejam semelhantes ao que se pode obter, por exemplo, na ligação com cerâmica baseada em sílica, a força da ligação nunca é tão boa quanto com um condicionamento por HF e silanizada na cerâmica feldspática. Entretanto, para a zircônia, o melhor que podemos conseguir está com a técnica APC – na qual “A” significa jateamento com ar; “P” significa um primer especial; e “C” é o compósito ou cimento resinoso. O composto usado é um autopolimerizável.

Universidade da Pensilvânia, na cidade da Filadélfia, nos Estados Unidos. (Foto: Shutterstock)


Mikail – Você utiliza autoadesivo, cimento ou não?

Blatz – Autoadesivos, absolutamente. Depende sempre da aderência necessária. Para uma coroa ou ponte convencional, isso realmente não importa e não há necessidade de aderência porque a zircônia é forte. Pode-se aplicar cimento convencional, cimento de vidro, cimento de vidro com resina ou resina autoadesiva. É fácil de usar e de limpar, coloca-se durante dois segundos e já é possível remover qualquer excesso de cimento. Além disso, também podem ser empregados agentes de ligação, o que torna o conjunto ainda mais forte, mas não é de fato imprescindível. Para a restauração de ligantes, alguns profissionais usam faceta e prótese adesiva. Porém, é preciso estar atento e utilizar primer de dente cerâmico especial e composto. Nesses estudos que citei, poucas ligações se desfizeram quando adotado o protocolo certo – ou seja, o MDP contendo primers ou cimentos com prévio jateamento com óxido de alumínio. Os pesquisadores alemães têm dados de 12 anos que mostram cerca de 95% de sucesso com as próteses adesivas com resina.


Mikail – O que você acha dos materiais de resina modificada de cerâmica?

Blatz – Este é um grupo novo, que inicialmente era chamado de matriz de cerâmica de resina e identificado no grupo das cerâmicas, com base em seu alto teor cerâmico. Mas, há dois conjuntos disponíveis dentro dessa mesma categoria. Um é o da cerâmica híbrida, que normalmente é a rede de sílica; e o outro é formado pelas nanocerâmicas flexíveis ou resinas de nanocerâmica, que são praticamente compostas por nanopartículas com alto teor de preenchedores muito pequenos. A diferença entre os dois é que o material com a rede de cerâmica, se for preciso ligá-lo, deve se acidificar com ácido fluorídrico e não abrasar a ar – o que pode destruir a superfície. Dessa forma, é preciso acidificar e usar um agente de silano sobre ele. A cerâmica de nanorresina, ou cerâmica flexível, deve ser abrasada a ar e não deve ser acidificada. Na atualidade, temos todos estes materiais como parte do nosso armamentário. Eu gosto muito deles em onlays, inlays etc. Para coroas, o julgamento ainda está sendo feito e existem alguns estudos que dão apoio a isso. Um estudo investigou a cerâmica de resina cimentada ou colada em pilar de zircônia, o que não funcionou bem e muitas se soltaram rapidamente. Mesmo assim, eu acho que há várias vantagens e, em indicações e contextos corretos, esses materiais podem ser bem-sucedidos.


Mikail – Qual sua opinião sobre os implantes de zircônia?

Blatz – É um dos materiais que mais gosto, mas não é o único. É interessante como tudo anda em círculos. Na Alemanha, de onde eu vim, nós fazemos implantes de zircônia há algum tempo. É algo que sempre vai e volta, mas nunca se tornou popular. Porém, agora vive um momento de alta porque algumas pessoas têm preocupações com o titânio. Assim, o que eu disse sobre implantes cerâmicos eu reforço para as restaurações também: são frágeis e o comportamento sob estresse é muito diferente de metal, ligas ou outros materiais. Nós começamos com análises de FEA (análise de elementos finitos) e pudemos verificar como a força entra no osso. Fizemos a comparação com um modelo de titânio e o mesmo formato em zircônia. Observamos que no implante de titânio a força é distribuída uniformemente ao longo do corpo do implante no osso. No caso do implante de zircônia, havia concentração de forças na área da coroa, onde muitas pessoas tinham um pouco mais de perda óssea, o que tem a ver com a forma como as forças são transferidas por meio do material. Sendo assim, não é que não funcione, mas é preciso ajustar a maneira como se projeta o implante.

Outro aspecto importante são os hemidesmossomos. Quando aderem à superfície, também é resultado da influência do conteúdo elétrico do material do implante. Assim, a forma como os hemidesmossomos estão sendo atraídos é muito diferente no titânio e na zircônia. Por isso, não podemos esperar que a mesma superfície faça a mesma coisa. Em resumo, se entendermos as diferenças, é possível ser bem-sucedido. Já existem empresas que compreendem isso e que aprenderam com o passado. Alguns dos mais recentes implantes de zircônia parecem ser bastante promissores. No entanto, a relação dos tecidos moles ainda é um problema, pois não sabemos como será a reação com o passar do tempo. Mas, honestamente, sabemos que o tecido mole adere muito bem à zircônia – embora algumas pessoas vejam isso como coincidência. A camada celular do epitélio interno pode aderir muito bem se a superfície for de zircônia pura. Também precisamos dessa superfície polida a um certo grau e sem ser glazeada, pois no segundo em que se coloca glaze, a aderência dos tecidos moles desaparece.
 

Mikail – Como você vê o futuro do CAD/CAM?

Blatz – Essa é a pergunta do futuro. As tecnologias digitais já estão mudando a maneira como tratamos os pacientes e vão se tornar ainda mais fortes, nos ajudando a ser mais previsíveis e mais precisos, tanto na etapa de planejamento quanto no tratamento. No cenário atual, além de usar tecnologia CAD/CAM para fabricar restaurações, também precisamos pensar em como usá-la para planejar o tratamento. Estamos nos preparando para o próximo nível, que é a inteligência artificial e o aprendizado da máquina, uma realidade em que os sistemas podem nos dizer a melhor posição dos dentes para o rosto do indivíduo, por exemplo. Hoje, essa parte mais subjetiva envolvendo a estética é ainda pouco consistente, mas no futuro será muito diferente. O que antes era bastante subjetivo vai se tornar muito mais interativo e depois integrar essas tecnologias no fluxo de trabalho.

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