Publicado em: 17/05/2019 às 11h05

O dogma dos 3 mm no aumento de coroa clínica

Marco Bianchini reflete sobre o espaço biológico e questiona uma das regras de ouro da Odontologia Restauradora.

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A prática da Odontologia Restauradora possui relação direta com a saúde periodontal, uma vez que os tecidos de suporte do dente são os que dão sustentação ao elemento dental. Uma restauração inadequada pode ter efeito iatrogênico sobre o periodonto, desencadeando todo um processo de resposta do hospedeiro, que pode ocasionar inflamação gengival e perda de suporte dos tecidos periodontais. O papel do clínico é respeitar todas as dimensões dos tecidos que envolvem o periodonto de proteção e de sustentação. Desta forma, uma restauração e/ou reabilitação só podem ser executadas se estiverem em uma relação totalmente harmônica com os tecidos periodontais.

É do conhecimento de praticamente toda a Odontologia que todos os dentes possuem um espaço biológico que não pode ser violado. Esta área é o espaço virtual existente na vertente interna do periodonto de proteção, compreendido entre o pico gengival e a crista óssea alveolar. É preenchido pelos tecidos moles que compõem as distâncias biológicas, pelo epitélio sulcular, pelo epitélio juncional e pela inserção conjuntiva. Tem um comprimento mínimo necessário no sentido axial de aproximadamente 3 mm, que permite o arranjo biológico da área. A existência do espaço biológico é condição fundamental para a existência da distância biológica, que é uma zona de tecidos que constituem as estruturas acima da crista óssea terminando com a margem gengival livre. A Figura 1 explica estas dimensões.

Figura 1 – Esquema ilustrativo do espaço biológico e das distâncias biológicas.


A “descoberta” das distâncias biológicas ocorreu em um passado não muito distante. Em 1921, Gottlieb1 e, em 1924, Orban e Kholer2 estabeleceram o conceito da união dentogengival, afirmando que havia um selamento biológico que delimitava uma espécie de separação entre o osso alveolar e a coroa clínica do elemento dental. A fronteira desta separação foi mais tarde chamada de união dentogengival.

No entanto, foi em 1961 que Garguillo, Wentz e Orban3 relataram as supostas medidas médias desta união dentogengival que apresentamos na Figura 1. Estas medidas médias nos deram o valor de aproximadamente 3 mm, que deveríamos ter de estrutura dental livre entre a crista óssea alveolar e o limite cervical do preparo. Entretanto, o desvio-padrão dessas medidas foi bastante interessante (0 a 2,79 para o sulco, 0,71 a 1,35 para o epitélio juncional e 0,9 a 1,3 para a inserção conjuntiva). Estas variações indicam que o espaço biológico poderia apresentar em algumas situações um valor bem maior do que 3 mm, mas isso seria em situações mais raras. Assim, eles promulgaram uma regra de ouro a respeito da distância biológica, que muitos clínicos ainda utilizam até os dias de hoje: os tecidos acima da crista alveolar devem preencher um espaço composto por fibras gengivais, tecido conjuntivo e epitélio juncional que medem aproximadamente 2,04 mm, deixando-se mais 1 mm que seria referente ao sulco gengival. Desta forma, chega-se ao valor de 3 mm, considerando que esse valor é aplicável à maioria dos casos clínicos.

Atualmente, acredita-se mais em uma variação maior das distâncias biológicas e em valores que muitas vezes podem superar o padrão de 3 mm. Estes achados já haviam sido relatados por Gargiulo et al. (1961)3, demonstrando um forte desvio-padrão nas medidas. Os mesmos resultados foram confirmados por Vacek et al (1994)4, que apresentaram dados mostrando grandes variações na dimensão biológica dentro de uma mesma boca em uma média de 0,75 mm a 4,3 mm. Estas grandes variações foram observadas principalmente na inserção epitelial (epitélio juncional) e uma menor variabilidade na inserção conjuntiva.

A conclusão a que se chega é que existem alguns fatores que podem influenciar nas dimensões do epitélio juncional e da inserção conjuntiva.  Mudanças no espaço biológico dependem da localização do dente na arcada dentária, posição do dente no alvéolo, de superfície para superfície em um mesmo dente e do próprio indivíduo em si. Por fim, a regra de ouro de 3 mm deve ser usada com cautela e interpretada caso a caso, dente a dente, pois podem existir elementos dentais que tenham esta distância maior ou menor do que estes 3 mm. Assim, a remoção acentuada de osso pode comprometer a proporção coroa raiz, bem como os dentes vizinhos.

Estudar o histórico das distâncias biológicas nos faz relembrar pontos importantes da Odontologia Restauradora. Dentes muito destruídos ou com preparos profundos com extensões subgengivais acentuadas não têm como ser recuperados através de um tradicional aumento de coroa clínica. É praticamente impossível recuperar o espaço biológico em situações como essas e o caminho natural destes elementos é a exodontia e o implante. Ter este valor de 3 mm como dogma para um aumento de coroa clínica pode comprometer toda uma reabilitação oral.

 

“Vigiai vossos impulsos para não serdes infiéis: Vós aborreceis o Senhor com vossas falas e ainda perguntais: como é que aborrecemos? É quando dizeis: aquele que pratica o mal, esse é bom para deus! É deles que ele gosta! Ou então: onde está o Deus justo?” (Malaquias 2; 16-17).

 

Referências
1.         Gottlieb B. Der Epithelansatz am Zahne. Dtsch Monatsschr Zahnhk 1921; 39:142-7.
2.         Orban B, Kohler J. The physiologic gingival sulcus. Z Stomatol 1924;22:353.
3.         Gargiulo AW, Wents FM, Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. Journal of Clinical Periodontology1961;32;261-7.
​4.         Vacek JS. The dimensions of the human dentogingival junction. The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry1994;14(2):154-65.

 

 

 
   


Marco Bianchini

Professor associado II do departamento de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); autor dos livros "O Passo a Passo Cirúrgico na Implantodontia" e "Diagnóstico e Tratamento das Alterações Peri-Implantares".

Contato: bian07@yahoo.com.br

 

           

 

 

 

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