Publicado em: 31/05/2019 às 09h25

Harmonizando a Implantodontia

A Harmonização Orofacial vem ganhando novos adeptos na Odontologia, já que mostra ser ponto fundamental nas reabilitações orofuncionais.

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Por Hermes Pretel

Mestre e doutor em Ciências Odontológicas, e professor colaborador do programa de pós-graduação em Ciências Odontológicas – FOAr-Unesp; Autor do livro Harmonização Orofacial; Fundador, professor e diretor da REO Group – Toxina botulínica, preenchimento orofacial e fototerapia; Professor do Núcleo de Pesquisa e Ensino em Fototerapia de São Carlos (Nupen); Clínica particular Ecodonto, em São Carlos (SP).


A cada dia a Harmonização Orofacial (HOF) ganha novos adeptos na Odontologia. Porém, ao mesmo tempo, a desconfiança e a incerteza afastam alguns profissionais. Por isso, primeiramente, é importante pontuar o que é a Harmonização Orofacial. No dicionário, a palavra harmonização significa combinação de elementos ligados por uma relação de pertinência, que produz sensação agradável, de prazer e ausência de conflitos – ou seja, os tratamentos de harmonização visam à busca do equilíbrio, ponto fundamental nas reabilitações orofuncionais.

Assim, o intuito aqui é apresentar as possibilidades de tratamentos complementares nas reabilitações orofuncionais: procedimentos como carga imediata, protocolos e enxertos podem ter indicação adicional de uso da toxina botulínica. Ademais, os tecidos moles também podem ser beneficiados com a HOF, por exemplo, com os preenchedores orofaciais de ácido hialurônico promovendo preenchimento de papilas, black spaces e até ganho de volume gengival1-2.

Corriqueiramente, quando se confecciona um protocolo ou reabilitações extensas com perda de dimensão vertical de oclusão, um inconveniente constante ao longo do tratamento é o controle da força de mordida dos pacientes durante e após a reabilitação. Autores3 descrevem que reabilitações alteradas ocasionam desde desconforto neuromuscular, hipertrofia muscular e alteração facial até outras sintomatologias que tardam, em média, 90 dias para se reequilibrar e adequar à nova condição oclusal3.

Problema similar encontramos em pacientes bruxistas, apertadores dentais e portadores de má-oclusão. Por esse motivo, nos tratamentos reabilitadores, a toxina botulínica pode ser uma forte aliada na busca pelo equilíbrio muscular. Também conhecida como proteína botulínica, apresenta ação direta no relaxamento da fibra muscular. Após o tratamento, em média entre sete a 15 dias, ocorre inibição na liberação do neurotransmissor acetilcolina, que proporciona alongamento da fibra muscular e diminuição do tônus. Assim, o paciente passa a ter controle da força oclusal, possibilitando uma proteção da reabilitação orofacial e até a adequação da nova dimensão oclusal.

A literatura apresenta uma divergência a respeito de possíveis efeitos colaterais ocasionados pelo tratamento de toxina botulínica. Alguns autores4 citam a ocorrência de osteopenia e atrofia muscular, outros5 mostram que tal efeito é transitório e compensatório devido à mudança de homeostase ocasionada pelo controle da força. Por isso, protocolos de relaxamento da musculatura mastigatória (masseter, temporal e pterigoideos) devem ser personalizados para o tratamento de cada paciente. Os profissionais devem compreender o princípio ativo do fármaco utilizado, bem como as técnicas de aplicação com doses de segurança. Para isso, estudo de casos e treinamento da técnica são condições imprescindíveis na execução dos tratamentos (Figuras 1).

Figuras 1 – Paciente com sintomatologia de apertamento e bruxismo, quadro de destruição dental e dor de cabeça. Foi submetido ao tratamento de toxina botulínica e, após 15 dias, nota-se diminuição do volume tanto do músculo masseter como temporal. Houve controle da força mastigatória e diminuição das dores de cabeça.


Outro benefício direto da toxina botulínica na reabilitação orofacial é durante o processo de osseointegração de enxertos e implantes. Estudos7 mostram que o excesso de força durante o processo inicial de osseointegração é prejudicial e interfere diretamente na perfeita recuperação tecidual6-7. Assim, a administração da toxina botulínica nos músculos da mastigação realizada de uma a duas semanas antes da ativação da carga oclusal é indicada para o melhor equilíbrio oclusal.

O tratamento com a toxina botulínica pode resolver também problemas estéticos, principalmente na região de dentes incisivos. Em casos de imperfeições estéticas envolvendo colo cervical de dentes anteriores, é possível promover a diminuição da linha do sorriso, equilibrando os músculos que propiciam o sorriso gengival (depressor septo nasal, levantador de lábio superior e asa do nariz, levantador de lábio superior e levantador de ângulo da boca) e, assim, esconder a região inestética – tratamento conhecido pela diminuição do sorriso gengival (Figuras 2).

Figura 2 – Tratamento de sorriso gengival com cobertura da região dos incisivos superiores anteriores. Foi utilizada toxina botulínica no músculo depressor do septo nasal.


Por fim, pacientes com paralisias faciais, assimetrias e, sobretudo, com hipertrofias musculares associadas ao excesso de força mastigatória podem ser beneficiados com os tratamentos de toxina botulínica, proporcionando equilíbrio funcional e, como consequência, melhora na estética e no controle da dor8.

De outra forma, a HOF também está inserida na reabilitação orofacial com os preenchedores de ácido hialurônico, comumente usados para corrigir perdas e deformidades teciduais. Para cada tratamento há uma indicação de diferentes características reológicas desses preenchedores. O profissional deve conhecer as diferentes reticulações e suas características para indicação de cada tratamento com preenchedor específico. Por exemplo, a viscosidade e a elasticidade do preenchedor a ser utilizado no tratamento da papila devem ser compatíveis à característica tecidual dessa região. Diferentemente dessa situação, ao preencher um lábio é necessário usar um ácido hialurônico mais fluido, com maior elasticidade para melhor adaptação ao tratamento. Por isso, é muito importante o conhecimento das características reológicas e técnicas desses produtos, a fim de se obter maior previsibilidade no prognóstico dos tratamentos9 (Figura 3).

Figura 3 – Características reológicas do ácido hialurônico: coesividade, elasticidade e viscosidade.

Ainda, nos procedimentos da HOF, podemos citar os benefícios consagrados da fotobiomodulação na Implantodontia. O laser, tanto de alta potência (cirúrgico) como de baixa potência (terapêutico), proporciona resultados fantásticos no dia a dia clínico. Tratamentos como o de peri-implantite, incisões, descontaminações, adequação gengival para escaneamentos digitais e moldagens, gengivoplastias e reabertura de implantes são algumas das inúmeras aplicações do laser cirúrgico (Figuras 4). Por outro lado, o laser terapêutico nos comprimentos de onda vermelho e infravermelho proporciona melhora no processo de osseointegração, bem como estimula reparação tecidual10.

Figuras 4 – Tratamento de gengivoplastia com laser cirúrgico (Thera Lase, DMC). A e B. Diagnóstico de hiperplasia e indicação da gengivoplastia. C. Imediatamente após plastia com laser (2,5 W, modo pulsado 25 ms, 980 nm comprimento de onda). D. Pós-cirúrgico com quatro dias.


Contudo, pode-se concluir que os procedimentos envolvendo a HOF na Implantodontia vão além de tratamentos puramente estéticos. A busca, na verdade, é por tratamentos funcionais que propiciem melhores resultados na reabilitação orofacial.

Aproveito para convidar os leitores a participarem do congresso IN 2019, em agosto, no qual serão apresentados tratamentos de HOF, proporcionando novos conhecimentos e filosofias que estão rompendo fronteiras na Reabilitação Orofacial.

 

REFERÊNCIAS
1. Pretel H, Lins J, Cação ID. Restoration of orofacial aesthetics: a new multidisciplinary concept. Cosmetic Dentistry 2013;1:26-8.
2. Pretel H, Cação I. Harmonização orofacial: toxina botulínica, preenchedores orofaciais e fototerapia (1a ed.). São José dos Pinhais: Editora Plena, 2016. p.188.
3. Silva FA, Silva WAB. Dimensão vertical de oclusão: um método alternativo para sua determinação. RGO 1991;39(5):377-80.
4. Balanta-Melo J, Toro-Ibacache V, Kupczik K, Buvinic S. Mandibular bone loss after masticatory muscles intervention with botulinum toxin: an approach from basic research to clinical findings. Toxins 2019;11(2):84.
5. Dutra EH, O’Brien MH, Logan C et al. Loading of the condylar cartilage can rescue the eff ects of botox on TMJ. Calcif Tissue Int 2018;103:71.
6. McGee CF. Use of facial measurements in determining vertical dimension. J Am Dent Assoc 1947;35:342-50.
7. Flanagan D, Ilies H, Lasko B, Stack J. Force and movement of non-osseointegrated implants: an in vitro study. Journal of Oral Implantology 2009;35(6):270-6.
8. Luvisetto S, Gazerani P, Cianchetti C, Pavone F. Botulinum toxin type A as a therapeutic agent against headache and related disorders. Toxins 2015;7(9):3818-44.
9. Falcone SJ, Berg RA. Crosslinked hyaluronic acid dermal fillers: a comparison of rheological properties. J Biomed Mater Res A 2008;87(1):264-71.
​10. Pretel H, Lizarelli RFZ, Ramalho LTO. Eff ect of low-level laser therapy on bone repair: histological study in rats. Lasers in Surgery and Medicine 2007;39:788-96.

 

 

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