Publicado em: 31/05/2019 às 10h06

Associação de biomateriais a agregados plaquetários: uso clínico em Periodontia

Sérgio Luís Scombatti destaca que a L-PRF representa uma segunda geração de agregados plaquetários autólogos com potenciais vantagens em relação à primeira geração.

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A associação de biomateriais a moléculas bioativas e fatores de crescimento provenientes de agregados plaquetários, para potencializar os resultados obtidos no tratamento de defeitos periodontais, tem sido uma prática crescente na Odontologia. A área da Periodontia possui o maior número de estudos clínicos controlados que avaliaram os efeitos da fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF), um agregado plaquetário de segunda geração. As investigações se concentram principalmente no tratamento de defeitos infraósseos, de lesões de bifurcação e nos procedimentos para cobertura radicular.

Biomateriais e enxertos ósseos por si só não promovem a regeneração periodontal (formação de cemento, osso e ligamento periodontal), uma vez que agem apenas como matrizes osteocondutoras e mantenedoras de espaço na região do defeito periodontal. A adição de L-PRF a biomateriais acelulares tem o intuito de promover a biofuncionalização, transformando-os em verdadeiros carreadores de fatores de crescimento, facilitando sua integração e potencializando o recrutamento de células capazes de promover a regeneração dos tecidos periodontais. De fato, os efeitos da L-PRF na proliferação celular estão bem estabelecidos e foram descritos em uma ampla variedade de células, incluindo células do ligamento periodontal, osteoblastos, fibroblastos gengivais, células epiteliais orais, células-tronco mesenquimais da medula óssea, pré-adipócitos e pré-queratinócitos.

Uma recente revisão sistemática da literatura1 demonstrou que 14 estudos investigaram a combinação de L-PRF com diferentes biomateriais e enxertos ósseos (hidroxiapatita, aloenxerto ósseo liofilizado ou DFDBA, enxerto ósseo autógeno, membrana amniótica alogênica, vidro bioativo, proteína derivada da matriz de esmalte, osso bovino inorgânico e ácido hialurônico) no tratamento de defeitos infraósseos e de lesões de bifurcação. A combinação mais frequentemente utilizada foi L-PRF + DFDBA, sendo a proporção dessa associação relatada em apenas seis estudos (1:1 ou 1:2). De forma geral, esses estudos demonstraram que o tratamento de defeitos periodontais com a terapia combinada promoveu maior redução de profundidade de sondagem e maior ganho de inserção clínica, quando comparado ao uso isolado do biomaterial ou enxerto ósseo. As Figuras 1 a 4 exemplificam a utilização de L-PRF em um defeito ósseo periodontal semicircunferencial combinado à lesão de bifurcação grau II.

Figura 1 – Radiografia inicial do dente 46, que apresentava lesão de bifurcação grau II pela lingual.

 

Figura 2 – Após a elevação do retalho total, visualização do defeito ósseo que foi posteriormente preenchido com uma membrana de L-PRF picotada. Outra membrana de L-PRF foi inserida sob o retalho lingual, previamente à sutura.

 

Figura 3 – Aspecto clínico seis meses após a realização da cirurgia, demonstrando saúde clínica periodontal.

 

Figura 4 – Radiografia periapical após seis meses, com evidência de neoformação óssea na área da bifurcação (cirurgia realizada pelas alunas Daniela Pafiadache Thomé e Ana Carolina Vallim Fagundes, do curso de especialização em Periodontia da Forp/USP).

 

Considerando os procedimentos para recobrimento radicular, a racionalidade para uso da L-PRF seria substituir o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial e melhorar os resultados obtidos adotando substitutos mucosos (matrizes de colágeno suíno e matrizes dérmicas acelulares alogênicas). De forma geral, os estudos realizados demonstraram que a L-PRF promove algum benefício adicional ao retalho posicionado coronalmente (RPC) no tratamento cirúrgico de retrações gengivais, especialmente no aumento da espessura gengival (as Figuras 5 a 10 exemplificam o uso de L-PRF associada ao RPC para tratamento de retrações gengivais múltiplas). Alguns estudos também demonstraram que resultados similares foram obtidos no tratamento cirúrgico de defeitos de retração gengival com RPC + enxertos de tecido conjuntivo (ETCs) e RPC + L-PRF. Até o presente momento, não há estudos clínicos controlados que tenham avaliadoos efeitos da associação de L-PRF a substitutos mucosos no tratamento das retrações gengivais. Apenas um estudo in vitro2 demonstrou que a aplicação de L-PRF em matrizes colágenas suínas melhorou a formação de novos vasos sanguíneos ao redor e no interior das matrizes, o que poderia contribuir para melhores resultados clínicos decorrentes do uso dessas matrizes nos procedimentos cirúrgicos para recobrimento radicular.

 

Figura 5 – Aspecto clínico inicial. Planejamento de intervenção cirúrgica nas retrações gengivais múltiplas presentes nos elementos dentários 13 a 23.

 

Figura 6 – Verificação do grau de liberação do retalho, após sua divisão apical.

 

Figura 7 – Suturas das membranas de L-PRF com fio absorvível.

 

Figura 8 – Retalho posicionado coronalmente e suturado.

 

Figura 9 – Vista vestibular do pós-operatório de três meses, mostrando recobrimento radicular das retrações múltiplas.

 

Figura 10 – Pós-operatório de três meses. Visão oclusal evidenciando melhora da espessura gengival (cirurgia executada pelos alunos Natacha Malu Miranda da Costa e Vislen Berian Cadore, do curso de doutorado em Periodontia da Forp/USP).

 

Em resumo, a L-PRF representa uma segunda geração de agregados plaquetários autólogos com potenciais vantagens em relação aos compostos de primeira geração. As principais vantagens são a maior densidade da rede de fibrina, maior concentração de leucócitos nos coágulos formados e liberação mais prolongada de fatores de crescimento. Cabe ainda destacar a simplicidade dos protocolos de produção, maior facilidade para aplicação clínica e ausência de contaminantes artificiais (anticoagulantes e coagulantes) na produção dos coágulos. Embora a maioria dos estudos demonstre resultados promissores referentes aos seus efeitos nos procedimentos cirúrgicos para tratamento de defeitos periodontais, novos estudos clínicos controlados com maior tamanho amostral e períodos mais longos de acompanhamento são necessários para o estabelecimento de conclusões definitivas, bem como de protocolos clínicos confiáveis.

 

REFERÊNCIAS
1. Ghanaati S, Herrera-Vizcaino C, Al-Maawi S, Lorenz J, Miron RJ, Nelson K et al. Fifteen years of platelet rich fibrin (PRF) in dentistry and oromaxillofacial surgery: how high is the level of scientific evidence? J Oral Implantol 2018, jun 5 (DOI: 10.1563/aaid-joi-D-17-00179). Epub ahead of print.
2. Park JS, Pabst AM, Ackermann M, Moergel M, Jung J, Kasaj A. Biofunctionalization of porcine-derived collagen matrix using enamel matrix derivative and platelet-rich fibrin: influence on mature endothelial cell characteristics in vitro. Clin Oral Investig 2018;22(2):909-17.

 

 

Sérgio Luís Scombatti

Doutor em Periodontia pela FOB/USP; Livre-docente em Periodontia e coordenador dos cursos de aperfeiçoamento em implantes e reconstrução tecidual, e da especialização, mestrado e doutorado em Periodontia da Forp/USP.

 

 

Colaboração:

Michel Reis Messora

Doutor em Periodontia – FOA/Unesp; Professor associado e chefe do Depto. de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Periodontia, e coordenador do curso de especialização em Implantodontia – Forp/USP.

 

 

Flávia Furlaneto

Doutora em Odontologia (Periodontia) - FOA/Unesp; Professora do programa de pós-graduação em Odontologia (Periodontia) e do curso de especialização em Periodontia – Forp/USP.

 

 

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