Publicado em: 12/08/2019 às 08h41

Levantamento de seio maxilar: prevenindo complicações

Guaracilei Maciel Vidigal Júnior aborda alguns dos fatores de risco da técnica cirúrgica.

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A região posterior da maxila representa um desafio para os implantodontistas. Devido à perda dos dentes posteriores e à pneumatização do seio maxilar, frequentemente esta área não apresenta dimensões ósseas suficientes para instalação de implantes. Portanto, um número significativo de pacientes precisará ser submetido à cirurgia de levantamento do seio maxilar para enxertia óssea.

Entretanto, a técnica cirúrgica de levantamento do assoalho do seio maxilar possui alguns fatores de risco. A principal complicação é a perfuração acidental da membrana de Schneider, que reveste o seio maxilar, cuja frequência apresenta resultados variáveis na literatura, de 24%1 a 30%2 dos casos. A perfuração transcirúrgica da membrana de Schneider pode favorecer a contaminação do enxerto ósseo pelas bactérias que residem no interior do seio, causando desde sinusite até graves infecções e insucesso do tratamento.

Diversos fatores anatômicos podem influenciar o risco dessa perfuração, tais como: as diferentes angulações das paredes do seio maxilar3; variações na espessura da membrana de Schneider4; presença de desvio do septo nasal (DSN)5; e septos no interior dos seios6.

A anatomia do seio maxilar tem forte influência nessa intercorrência, portanto, o melhor exame de imagem pré-operatório é a tomografia computadorizada. Quanto mais próximas forem as paredes medial e lateral do seio maxilar (Figura 1), maior será o risco de perfuração da membrana do seio, porque esta proximidade, muitas vezes, impede a dobradura da janela óssea (Figura 2) para o interior do seio. Paredes medial e lateral muito adjacentes formam, no terço inferior dos seios maxilares, um ângulo agudo (< 30o). Nestes casos, deve-se optar pela remoção da “janela óssea” antes da elevação da membrana do seio. Além disto, o espaço torna-se estreito para o uso de curetas, empregadas no descolamento da membrana. Por isto, é importante identificar, através de exame tomográfico, a angulação nas diferentes regiões dentárias durante a fase do planejamento cirúrgico.

Figura 1 – Corte tomográfico transaxial mostrando a proximidade entre as paredes lateral e medial. Figura 2 – Devido à proximidade das paredes lateral – onde foi feita
a osteotomia – e medial, não foi possível elevar a membrana
do seio sem antes remover o remanescente ósseo da janela.


Outro fator anatômico relacionado ao risco de perfuração é a espessura da membrana do seio: quanto mais fina (Figura 3), maior a chance de ocorrer uma perfuração durante a cirurgia. As membranas são consideradas finas quando a espessura é inferior a 1 mm, e espessas quando têm acima de 1 mm – essa variação é bem exemplificada nas salas de aula, quando, usando o sentido figurado, explicamos que a espessura da membrana do seio maxilar pode variar da película que separa a clara da casca do ovo até a pele do couro do crocodilo.

Figura 3 – Membrana de Schneider fina, com espessura de 0,7 mm.


Entretanto, seios maxilares quase totalmente tomados pelo espessamento da mucosa não representam uma situação favorável. Nestes casos, pode ser sintoma de sinusite crônica ou aguda (Figura 4) e o paciente deve ser encaminhado para o otorrinolaringologista, para tratamento antes de realizar a cirurgia de levantamento do seio maxilar. Por isso, é fundamental que o cirurgião tenha contato com um otorrinolaringologista familiarizado com a técnica do enxerto sinusal.

Autores7 avaliaram alguns fatores anatômicos – como DSN, concha bolhosa e células de Haller (Figura 5) – que, quando presentes, podem influenciar negativamente a drenagem do seio maxilar através do ostium em pacientes candidatos à cirurgia de levantamento do seio maxilar. A drenagem inadequada da secreção produzida pela membrana do seio, inevitavelmente, causará sinusite. O tratamento, nestes casos, será cirúrgico e emergencial. A presença do DSN influencia o volume dos seios maxilares. Frequentemente, o seio maxilar do lado para onde o septo nasal está desviado apresenta menores dimensões, tornando mais difícil a drenagem do muco produzido pela membrana do seio através do ostium. Além disso, o descolamento da membrana de Schneider em um seio com dimensões reduzidas torna-se mais difícil, aumentando o risco de perfuração. Por estes motivos, ao solicitar o exame tomográfico, é importante reforçar o objetivo do exame, pedindo para incluir na tomografia os cortes coronais do crânio e dos seios paranasais.

Clinicamente, o profissional deverá fazer uma análise de todas as variáveis de cada caso antes da cirurgia, para segurança do procedimento e do paciente.

Figura 4 – Hiperplasia
(espessamento patológico)
da membrana do seio
associada à rinossinusite crônica.
Figura 5 – Corte tomográfico coronal mostrando concha bolhosa à esquerda, leve desvio do septo nasal para a esquerda e células de Haller (resultantes da pneumatização dos seios etmoidais para a área) na região medial do assoalho das órbitas em ambos os lados.

 

REFERÊNCIAS
1. Jordi C, Mukaddam K, Lambrecht JT, Kühl S. Membrane perforation rate in lateral maxillary sinus floor augmentation using conventional rotating instruments and piezoelectric device – a meta-analysis. Int J Implant Dent 2018;4:1-9.
2. Ferreira CEA, Martinelli CB, Novaes Jr. AB, Pignaton TB, Guignone CC, Almeida ALG et al. Effect of maxillary sinus membrane perforation on implant survival rate: a retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2017;32(2):401-7.
3. Cho SC, Wallace SS, Froum SJ, Tarnow DP. Influence of anatomy on Schneiderian membrane perforations during sinus elevation surgery: three-dimensional analysis. Pract Proced Aesthet Dent 2001;13(2):160-3.
4. Kalyvas D, Kapsalas A, Paikou S, Tsiklakis K. Thickness of the Schneiderian membrane and its correlation with anatomical structures and demographic parameters using CBCT tomography: a retrospective study. Int J Implant Dent 2018;4(1):32.
5. Orhan I, Ormeci T, Aydin S, Altin G, Urger E, Soylu E et al. Morphometric analysis of the maxillary sinus in patients with nasal septum deviation. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014;271(4):727-32.
6. Irinakis T, Dabuleanu V, Aldahlawi S. Complications during maxillary sinus augmentation associated with interfering septa: a new classification of septa. Open Dent J 2017;11:140-50.
​7. Lee JW, Yoo JY, Paek SJ, Park W-J, Choi EJ, Choi MG et al. Correlations between anatomic variations of maxillary sinus ostium and postoperative complication after sinus lifting. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2016;42(5):278-83.


 

Guaracilei Maciel Vidigal Júnior

Especialista e mestre em Periodontia – UFRJ; Livre-docente em Periodontia e especialista em Implantodontia – UGF; Doutor em Engenharia de Materiais – Coppe/UFRJ; Pós-doutorando em Periodontia e professor adjunto – Uerj.
orcid.org/0000-0002-4514-6906

 

 

 

 

 

 

 

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