Publicado em: 12/08/2019 às 08h46

Uso clínico de proteínas derivadas da matriz de esmalte

Sérgio Luís Scombatti mostra que o tratamento cirúrgico periodontal com EMD pode promover resultados clínicos positivos.

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Um dos grandes desafios da Odontologia atual é a resolução clínica de problemas periodontais atendendo a demandas estéticas e funcionais. A regeneração dos defeitos ósseos resultantes da doença periodontal e a reconstrução tecidual das retrações gengivais são exemplos de situações clínicas que podem ter o padrão cicatricial melhorado, dependendo da abordagem de tratamento utilizada.

Muito tem sido discutido sobre o benefício de adicionar moduladores biológicos a tratamentos considerados padrão-ouro, com o intuito de regenerar osso, cemento e ligamento periodontal perdidos. Nesse contexto, um protocolo que já demonstrou possibilidade de promover a regeneração periodontal é a aplicação durante a cirurgia periodontal de proteínas da matriz de esmalte em forma de gel (EMD/Emdogain, Straumann – Basel, Suíça), o qual é depositado sobre a superfície radicular limpa e previamente tratada com ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA) 24%, antes do reposicionamento e da sutura do retalho1. Trata-se de uma combinação de proteínas derivadas da matriz do esmalte – amelogenina em sua maior parte – que possui a capacidade de formar cemento acelular adjacente à dentina, além de fibras colágenas que se desenvolvem ao redor do osso neoformado.

As proteínas da matriz do esmalte propriamente ditas consistem em cerca de 90% de amelogeninas e 10% de um grupo mais divergente de proteínas denominadas não amelogeninas, além de várias enzimas. Durante muito tempo, considerou-se que as amelogeninas eram formadas exclusivamente pelos ameloblastos e que sua função era limitada ao desenvolvimento do esmalte. Mais recentemente, no entanto, observou-se que elas também são depositadas na superfície das raízes dentárias em desenvolvimento, antes da formação do cemento, e que possuem funções no desenvolvimento de todos os tecidos dentários.

Em relação ao protocolo clínico de uso, a capacidade de permanecer na superfície radicular foi questionada devido à formulação em gel da EMD. Entretanto, análises imuno-histoquímicas mostraram que o biomaterial permanece na superfície radicular por até quatro semanas. Considerando o condicionamento radicular com EDTA 24%, alguns estudos recentes questionam o seu valor antes da aplicação de EMD. Porém, um experimento in vitro recente demonstrou que quando a dentina é tratada com EDTA 24% em pH neutro durante dois minutos, lavada abundantemente com soro fisiológico estéril e seca, resulta sobre ela uma maior precipitação das proteínas contidas na formulação da EMD1.

Adicionalmente, devido às propriedades biológicas, a EMD desempenha um papel significativo na cicatrização de feridas, favorecendo a regeneração dos tecidos moles e a atividade angiogênica. Algumas evidências sugerem que o uso de EMD por si só no tratamento de recessões gengivais é capaz de promover a regeneração, além de melhorar a altura/espessura dos tecidos moles, enquanto a combinação com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial pode aumentar ainda mais o percentual de recobrimento2.

Diversos estudos em animais e humanos, com avaliação histológica, demonstraram que a regeneração periodontal pode ser alcançada com o uso de EMD em defeitos infraósseos e que a associação de técnicas apresenta melhores resultados. Em defeitos de bifurcação grau II, nas faces interproximais, a formulação em gel favorece a aplicação e acomodação da EMD no defeito, potencializando o sucesso da técnica. A Figura 1 mostra as principais indicações clínicas para o uso deste biomaterial.

Figura 1 – Indicações clínicas para o uso de EMD em cirurgia periodontal (Adaptado de Miron et al, 2016). Clique na imagem para ampliar.


Em relação às limitações, a literatura mostra que o uso da EMD como adjuvante na terapia periodontal não cirúrgica não apresenta qualquer efeito benéfico2. Além disso, dentes permanentes avulsionados que foram privados do ligamento periodontal (LP) e tratados com EMD antes do reimplante não apresentaram regeneração periodontal ou formação de novo LP, pois é essencial a presença de células viáveis do ligamento periodontal para que ocorra a regeneração. Quando usada em defeitos de bifurcação grau III, a EMD também não apresentou melhoras significativas nos dentes envolvidos1.

A magnitude da melhora a ser obtida depende da habilidade do operador, não apenas em termos de destreza manual, mas também pela capacidade de escolher a melhor abordagem cirúrgica e o melhor biomaterial substituto ósseo a ser usado em conjunto. Nesse sentido, a técnica de aplicação do material é relativamente simples e recomenda-se apenas uma modificação na sutura para evitar escoamento do material. As Figuras 2 ilustram o uso clínico em defeito infraósseo, e as Figuras 3 mostram as imagens radiográficas e tomográficas do caso tratado. Pacientes não fumantes, com alto padrão de higiene oral e que se mantêm na terapia de manutenção periodontal em longo prazo, preservam o sucesso do tratamento regenerativo na maioria dos locais tratados1.

Figuras 2 – Descrição da terapia cirúrgica com o uso de EMD. A. Caso inicial, primeiro molar inferior. B. Retalho total e exposição do defeito ósseo. C. Sondagem após a descontaminação da área. D. Aplicação da EMD na raiz do dente com retalho pré-suturado, para evitar escoamento do material. E. Preenchimento do defeito com substituto ósseo. F. Aplicação da EMD após o preenchimento do defeito ósseo. G. Sutura simples com fio de nylon 5-0. H e I. Aplicação da EMD sobre a sutura. Caso clínico realizado pelas alunas de pós-graduação Bárbara Masalskas e Karine Costa.

 

Figuras 3 – A. Radiografia inicial. B. Radiografia com nove meses de pós-operatório. C. Tomografia inicial. D. Tomografia com nove meses de pós-operatório.

 

Por fim, o periodontista deve ter em mente que o tratamento cirúrgico periodontal com EMD pode promover resultados clínicos positivos, como redução de profundidade clínica de sondagem, ganho de inserção clínica, recobrimento radicular, além de melhora na cicatrização pós-operatória em áreas doadoras de tecido conjuntivo subepitelial, evidenciados tanto por estudos pré-clínicos em animais como por estudos clínicos em humanos3. Dessa forma, quando bem indicada, utilizada de acordo com o protocolo proposto e correta terapia de suporte pós-cirúrgica para cada situação clínica individualizada, a EMD é uma importante aliada no arsenal de recursos cirúrgicos regenerativos à disposição do profissional.

 

 

REFERÊNCIAS
1. Stavropoulos A, Sculean A. Current status of regenerative periodontal treatment. Current Oral Health Reports 2017;4(1):34-43.
2. Miron RJ, Sculean A, Cochran DL, Froum S, Zucchelli G, Nemcovsky C et al. Twenty years of enamel matrix derivative: the past, the present and the future. J Clin Periodontol 2016;43(8):668-83.
​3. Sculean A, Windisch P, Fabi TKB, Lundgren E, Lyngstadaas SP. Presence of an enamel matrix protein derivative on human teeth following periodontal surgery. Clin Oral Investig 2002;6(3):183-7.

 

Sérgio Luís Scombatti

Doutor em Periodontia pela FOB/USP; Livre-docente em Periodontia e coordenador dos cursos de aperfeiçoamento em implantes e reconstrução tecidual, e da especialização, mestrado e doutorado em Periodontia da Forp/USP. 
orcid.org/0000-0002-6199-7348

 

 

Colaboração:

Mario Taba Jr.

Professor associado do Depto. de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Periodontia – da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (Forp/USP).
orcid.org/0000-0002-7098-5090

 

 

Catarina Martins Tahim

Mestra em Clínica Odontológica – UFC/CE; Doutoranda em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (Forp/USP).
orcid.org/0000-0003-4653-6989

 

 

Karine Figueredo da Costa

Mestra em Odontologia – Unioeste; Professora – Centro Universitário Dr. Leão Sampaio (Unileão); Doutoranda em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto (Forp/USP).
orcid.org/0000-0002-4959-6285

 

 

 

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