Publicado em: 12/08/2019 às 08h50

Seja digital: a cirurgia guiada rompe barreiras

Novas soluções para cirurgia guiada permitem resultados mais previsíveis, ampliam o uso da técnica e eliminam limitações existentes anteriormente.

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Os avanços tecnológicos estão otimizando técnicas cirúrgicas, revolucionando protocolos de tratamentos odontológicos e aprimorando o desempenho de equipamentos para aquisição de imagem, como a tomografia computadorizada. Todos esses fatores favoreceram o desenvolvendo e a expansão da cirurgia guiada.

Criado em 1997, esse procedimento tem como principal vantagem a melhora no posicionamento tridimensional do implante: uma necessidade muito relevante em área estética e também em casos severamente atróficos, onde a ancoragem do implante, às vezes, envolve manejos próximos a estruturas nobres, como o seio maxilar e o canal mandibular.

De acordo com Vinicius Machado, mestre em Implantodontia e especialista em Radiologia e Imaginologia Odontológica, o aperfeiçoamento dos softwares e dos aparelhos de imagens influenciou positivamente a performance da cirurgia guiada. “Hoje, temos uma capacidade muito superior de transferência de planejamento virtual para a boca do paciente. Do final dos anos 1990 para cá, surgiram scanners de bancada e intraorais que permitem capturar os volumes, principalmente em casos parcialmente desdentados, gerando guias cirúrgicos que se adaptam sobre essa superfície para fazer a transferência do planejamento virtual”, afirma.

Também houve um aprimoramento significativo das impressoras tridimensionais que produzem os guias cirúrgicos. “Em complementação, devido aos novos softwares, observa-se a possibilidade de uso de próteses pré-cirúrgicas provisórias de maneira muito previsível e mais simples de serem realizadas em relação aos métodos antigos e convencionais, quando empregava-se o guia pronto para obter a posição futura dos implantes. Atualmente, todo esse processo é feito dentro do fluxo digital”, salienta Machado.
 

AMPLAS POSSIBILIDADES

A cirurgia guiada é uma opção viável sempre que o diagnóstico clínico indique a instalação imediata do implante. Também pode ser associada aos demais protocolos cirúrgicos, como enxertia, levantamento atraumático, expansão de rebordo etc. “Hoje, não a abordamos somente como uma cirurgia flapless, já que é possível guiar o implante em 100% dos casos em que o diagnóstico tomográfico inicial permite a instalação de implante imediato, ou seja, sem a necessidade de preparo prévio”, explica Vinicius.

Diego Zimmermann, mestre em Reabilitação Oral e especialista em Implantodontia e Prótese Dentária, destaca a importância da curva de aprendizado para obter bons resultados, pois praticamente todos os cenários clínicos podem ser aptos à utilização de guias impressos. “Essa técnica oferece maior previsibilidade do tratamento, melhor posicionamento protético, menor báscula durante a fresagem e motiva a comunicação entre múltiplos profissionais no planejamento digital”, sinaliza.

Outra situação benéfica para adotar esse procedimento é a ausência da necessidade de correção da angulação durante a fresagem, o que provoca menor injúria ao tecido ósseo. “A cirurgia guiada sem retalho é extremamente mais rápida, demanda menor dose de anestésicos, diminui o tempo de sangramento e reduz a morbidade pós-operatória, tendo em vista que o periósteo não é deslocado ou rebatido”, enumera Machado. Como essa técnica provoca menos edema, a consequência é o maior conforto trans e pós-operatório para o paciente.

Biomecanicamente, o completo domínio do posicionamento 3D do implante favorece a absorção de forças e permite a maior longevidade, uma vez que a instalação guiada é extremamente precisa e que, durante o planejamento virtual, é possível definir exatamente a dissipação de forças pelo posicionamento e inclinação espacial do implante.

No entanto, por se tratar de uma técnica minuciosa, Zimmermann acredita que os profissionais em início de experiência devem evitar protocolos que exigem a regularização de rebordo e casos com abertura de boca extremamente restrita. “As limitações estão mais atreladas à curva de aprendizagem do usuário”, sintetiza.

De forma geral, a contraindicação da cirurgia guiada está relacionada às mesmas contraindicações da instalação de implante de maneira convencional. Portanto, é preciso ter espessura e altura mínimas para travamento, mesmo que seja necessário o uso de membranas e de enxertias. Sendo assim, quando é indispensável regenerar uma porção alveolar para conseguir instalar o implante, a cirurgia guiada não deve ser a primeira opção. Machado acrescenta que esse método também não é indicado em caso de protocolo em rebordo flácido, pois impede a correta adaptação do guia na boca e gera dúvida sobre a posição ideal – se mais para vestibular ou mais para palatino.

A literatura mostra que na região mandibular a cirurgia guiada tende a ter menor precisão em casos totalmente edêntulos, se comparada à cirurgia guiada em maxila, uma vez que a reprodução do planejamento virtual é limitada. “Os rebordos inferiores têm um fundo de saco mais raso, e o apoio das bordas de flange é restrito e limitado, tanto das próteses que servem como guias tomográficos quanto dos guias cirúrgicos – que nada mais são do que a representação prototipada junto às anilhas. Devido ao apoio palatal, e normalmente as mucosas maxilares são mais fibrosadas, há melhor performance da cirurgia guiada na maxila”, justifica Machado.

Portanto, quando há situações em que a colocação do guia para a transferência e para realizar o planejamento virtual é muito comprometida, o critério tomográfico de registros dos maxilares é extremamente importante para obter resultados mais previsíveis, principalmente nas mandíbulas. Vale lembrar, contudo, que tanto na mandíbula quanto na maxila o tempo cirúrgico é significativamente reduzido, assim como a morbidade pós-operatória, se comparada às cirurgias convencionais.

Kit para cirurgia guiada Unitite.

 


FLUXO DE TRABALHO

As etapas pré-cirúrgicas são essenciais para obter resultados previsíveis. Zimmermann recomenda a avaliação periodontal e ortodôntica dos dentes remanescentes, inclusive para verificar se não haverá movimentação dentária no período entre os exames e a cirurgia. “Se o paciente utiliza prótese total, é necessário transformá-la em guia tomográfico ao gerar de três a cinco cavidades no flange, ocupando-as com material radiopaco (por exemplo, a guta-percha)”, elucida. Mas, se o guia terá apoio em dentes remanescentes, basta fazer um modelo digital (com escaneamento do modelo de gesso ou intraoral) e tomografia. Em seguida, realiza-se o enceramento virtual da futura coroa protética e, após a união de todos esses arquivos, é decidida a posição do implante.

Em uma situação de edentulismo com guia mucossuportado, Zimmermann sugere a técnica de tomografia por duplo escaneamento, na qual é feita a tomografia do paciente com a prótese e o registro interoclusal, seguida de tomografia apenas da prótese. “O próximo passo é realizar a união desses arquivos. A posição dos futuros implantes é decidida visualizando-se a estrutura óssea simultaneamente à estrutura protética, com consequente desenho do guia e envio para a impressão 3D”, detalha.

Para casos parcialmente desdentados em regiões estéticas (na pré-maxila, por exemplo), é importante obter a informação do arco antagonista por meio da tomografia, para fazer um correto enceramento diagnóstico do posicionamento desses dentes e, a partir daí, iniciar o planejamento virtual e a execução do guia cirúrgico.

Kit para cirurgia guiada Strong sw.

 

SOLUÇÃO PARA AS LIMITAÇÕES

Basicamente, uma das maiores restrições da cirurgia guiada envolve a abertura de boca do paciente – um problema que acaba de ser solucionado pela S.I.N. – Sistema de Implantes. A empresa reformulou totalmente os kits Strong sw e Unitite para cirurgia guiada, que agora seguem os mais novos conceitos da técnica, oferecendo uma nova forma de trabalhar e permitindo que mais situações clínicas possam ser abrangidas pela cirurgia guiada. A abertura de boca limitada, por exemplo, deixou de ser um obstáculo já que os kits são compostos por brocas mais curtas – para situações limítrofes –, além das convencionais, que são longas.

Machado destaca outra característica importante: “Os kits contam com broca para planamento de rebordo, que propicia uma fresagem mais precisa porque a broca não incidirá em lâminas de facas, mas sim em platôs”, reforça. A reformulação dos conjuntos para cirurgia guiada trouxe a possibilidade de posicionamento espacial de anilha, que pode estar mais alta ou mais baixa, de acordo com a espessura da gengiva ou com a profundidade necessária para colocar o implante. “Também é primordial lembrar da presença do safe drill, ou seja, anilhas que viabilizam a fresagem com estoque de profundidade. Sendo assim, não é preciso observar as marcações da broca, basta selecionar a anilha correspondente ao comprimento da fresagem que será executada”, diz Machado.

Tanto a linha Unitite quanto a Strong sw oferecem uma diversidade de diâmetros e plataformas, sendo compatíveis com todo o portfólio de implantes da S.I.N., desde hexágono externo e hexágono interno até o cone-morse, e abrangendo todos os formatos (Prime, Compact e Slim). “Os kits são o elo entre o planejamento virtual e o procedimento cirúrgico ideal. Com o uso contínuo, o cirurgião perceberá o ganho de tempo nos procedimentos e o aprimoramento dos resultados protéticos. Tudo foi testado por profissionais experientes e, após as observações pertinentes e alterações necessárias, eles se transformaram em um produto diferenciado e didático”, finaliza Zimmermann.

 

Matéria sob demanda desenvolvida pela VMBranded.

 

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