Publicado em: 12/08/2019 às 09h02

ImplantNewsPerio 15 anos: como evoluíram os principais temas abordados pela revista?

Carga imediata, implantes curtos e estreitos, estética, PRF e CAD/CAM estão entre os assuntos que foram destaque ao longo deste período.

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Em fevereiro de 2004, chegava às mãos dos implantodontistas brasileiros a primeira edição da revista ImplantNews. Fazendo uma retrospectiva desses 15 anos, percebemos que desde o início nossa missão foi cumprida. Conforme relata o editorial do volume 1 número 1, o objetivo era “criar um meio regular de informação que pudesse ser a síntese do pensamento e da expressão científica de pesquisadores, especialistas e produtores de tecnologia aplicada no Brasil”.

E assim seguimos como uma publicação nacional, de circulação ininterrupta e que, além de fazer parte da história da Reabilitação Oral, também colabora para que essa trajetória ainda tenha muitos capítulos no futuro.

Em 15 anos, a Odontologia não é mais a mesma, tampouco as técnicas reabilitadoras. É interessante perceber que os temores e pontos obscuros do passado estão totalmente esclarecidos e que os ciclos de desenvolvimento e criação de protocolos estão cada vez mais velozes.

Para comemorar o marco atingido pela revista e mostrar a evolução do setor, selecionamos os principais temas abordados nas páginas desta publicação, fazendo uma reflexão sobre o cenário apresentado naquele momento e a realidade que vivemos hoje. A seguir, acompanhe essa viagem no tempo e aproveite para refletir também sobre o seu progresso profissional ao longo desses anos.

 


CARGA IMEDIATA

A primeira edição da ImplantNews abordou a estabilidade primária do implante e como alcançá-la, por exemplo, pela inclinação das fixações, subfresagem etc. A carga imediata em mandíbula estava praticamente estabelecida, mas a maxila continuava representando um problema significativo, principalmente nos pacientes considerados casos de transição dente/implante. Os expoentes brasileiros tinham – cada um à sua moda – soluções criativas e não se prendiam às soluções industriais convencionais (por exemplo, Brånemark Novum), e alguns aparelhos como o Periotest – em menor proporção – e o Osstell já estavam sendo usados para verificar a rigidez interfacial osso/implante. Foi um momento muito importante para a troca de experiências. Embora os conceitos de carga imediata, precoce e tardia ainda não tivessem uma divisão prática no Brasil, os profissionais já previam a revolução financeira entre clínicos, pacientes e profissionais de laboratório na prática da Implantodontia.
 

ESTÉTICA EM IMPLANTODONTIA

Como obter papilas foi o foco da segunda edição da ImplantNews. De forma subliminar, através da análise das falhas dos casos, passava-se a imagem de que o segredo ia além de colocar e estabilizar o implante tridimensionalmente: era necessário ter conhecimento em cirurgia periodontal (para alguns, do ponto de vista microcirúrgico), principalmente para obtenção do volume de tecido mole, seja com enxertos de tecidos duros ou moles, e sobre o momento em que estes deveriam ser feitos (antes, durante ou depois dos implantes colocados). Aqui também se adiantava o papel dos materiais usados nos pilares protéticos (metais ou cerâmicas), o papel da profundidade de colocação dos implantes e, muito levemente, se o tipo de conexão na interface implante/pilar teria alguma influência na formação das papilas em dentes anteriores. Deveria haver uma mudança de mentalidade no planejamento dos implantes unitários (modelo de gesso, guia cirúrgico personalizado, implante imediato e coroa provisória).
 

Imagens: Shutterstock.


 

O ENSINO DA IMPLANTODONTIA NO BRASIL

Há 15 anos, a Implantodontia vinha causando uma inversão no fluxo do conhecimento: ele não era mais “exclusivo” das universidades públicas de referência, que também não tinham um plano B para ensinar as diversas especialidades associadas. Por outro lado, algumas universidades particulares já adotavam esta prática nos cursos de graduação, mesmo apenas ensinando como trabalhar com componentes laboratoriais em manequins. Paralelamente, programas de mestrado profissional e acadêmico foram lançados pelo governo. Ficava claro que a grade curricular odontológica deveria se encaixar à nova realidade, mas o processo de transição seria difícil porque exigiria redimensionar horários e atividades ou incorporar a Implantodontia dentro do trio principal: Periodontia, Prótese Dentária e Oclusão. Isto também demandaria investir profissional e financeiramente na formação cirúrgico-protética dos professores, tanto por parte das universidades, com bolsas de pesquisa, como no apoio institucional aos cursos, workshops e diversos eventos. Além disso, “esse elitismo tecnológico” que tanto limitava (e assombrava) o ensino seria desfeito nos anos seguintes pelos aportes financeiros dados à indústria de microusinagem.

 

ABRANGÊNCIA DAS REABILITAÇÕES COM PRÓTESES BUCOMAXILOFACIAIS

Poucos centros especializados, dificuldades de deslocamento e alto custo associado: em reunião com especialistas, essas eram as dificuldades dos pacientes que necessitavam de próteses bucomaxilofaciais por motivo de oncocirurgia ou traumas diversos, como acidentes automobilísticos, armas brancas e de fogo etc. Os números de atendimentos novos ou acompanhamentos fornecidos na época já eram consideráveis e a entrada dos implantes extraorais no mercado era realmente benéfica, em função dos adesivos para silicone muitas vezes causarem alergias ou serem de uso específico. Outro problema enfrentado era dividir o custo entre o Sistema Único de Saúde (SUS) – que não integrava na tabela o implante osseointegrado –, o fundo assistencial das prefeituras e o dinheiro dos próprios pacientes. Dentro da graduação, algumas universidades introduziram a disciplina com caráter informativo, e não formativo, pois continua sendo necessário ter uma formação especial para receber, entender e tratar estes pacientes. Por outro lado, também foi exposto que, apesar dos avanços e do barateamento dos componentes e implantes, era necessário investir mais na prevenção destas lesões cancerígenas na face para colocar implantes em áreas de tumores primários e fazer próteses com menos volume facial. Em todas as formações, o câncer havia se tornado um problema, e o dentista tinha uma chance ímpar de amenizar as mutilações no rosto.
 

COLOCAÇÃO DE IMPLANTES PÓS-EXODONTIA EM ÁREA ESTÉTICA

Mais uma vez, a Periodontia nunca tinha estado tão perto da Implantodontia e vice-versa. Obviamente, a extração e colocação de implantes dentários na mesma sessão era uma realidade, com o problema estando nas deficiências volumétricas dos tecidos moles e duros. Na ocasião, era recente a terceira conferência de consenso do International Team for Implantology (ITI), que estabelecia quatro momentos clínicos: 1) extração e colocação imediata do implante; 2) precoce, com colocação após a cicatrização dos tecidos moles (de seis a oito semanas); 3) precoce, com preenchimento clínico e/ou radiográfico parcial do alvéolo (12-16 semanas); e 4) tardia, com cicatrização completa do alvéolo. Naquela época, já se temia o resultado mais desfavorável ser a recessão do tecido mole na região vestibulomediana, o que ocorre ainda hoje em centenas de casos. Mesmo depois de 15 anos, o ITI ainda adota esta classificação, mas agora disponibiliza a ferramenta digital SAC, que define os riscos para cada estágio com base nos critérios de seleção cirúrgica: a fase 1 (imediata com enxertia interna) é considerada complexa, e as fases 2 (precoce com aumento do contorno) e 3 (com enxertia no alvéolo) são consideradas avançadas. De qualquer forma, o mais importante é a equipe que trabalha no caso não fornecer altas expectativas aos pacientes e sempre ter em mãos recursos protéticos alternativos.
 

COMEMORAÇÃO PELOS 40 ANOS DA OSSEOINTEGRAÇÃO

Mais de cinco mil pessoas estiveram reunidas no evento que celebrou quatro décadas da Osseointegração, de 22 a 24 de setembro de 2005. Mais tarde, estes números e datas seriam repetidos nos congressos IN – Latin American Osseointegration Congress. O prof. Per-Ingvar Brånemark havia escolhido o Brasil para comemorar os 40 anos da técnica contemporânea de Osseointegração, e uma homenagem especial foi realizada ao cidadão sueco Gösta Larsson. Brånemark convidou alguns membros de sua equipe científica para contar a história e o desenvolvimento da Osseointegração na Odontologia e na Ortopedia para a construção de próteses intra e extraorais, mediante os esforços de centenas de pessoas na indústria de precisão (Viktor Kuikka e os primeiros implantes com conexão hexagonal), os institutos de pesquisa (Chalmers), a primeira empresa e os contratempos financeiros (Bophor), a quase desistência, as primeiras viagens ao redor do mundo, os resultados (no Canadá, nos Estados Unidos, na Inglaterra e no Japão), os Brånemark Osseointegration Centers (como o de São Paulo, sob direção de Laércio Vasconcelos) e, finalmente, a residência do Prof. Brånemark no Brasil continuando seu trabalho junto ao Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (Centrinho) e Aboc, na Universidade Sagrado Coração (USC), ambos em Bauru. Os festejos deste evento foram continuados com o lançamento do livro comemorativo The Osseointegration Book e a inauguração do P-I Brånemark Institute em Bauru. Cabe aqui destacar a preocupação social do Prof. Brånemark em uma frase que seria sua marca registrada: “Como estão seus pacientes?”. Embora diversas frases tenham sido marcantes para a plateia neste evento, a do Prof. Per-Orlof Glantz se destacou por ser atemporal: “Late is a state of mind” (Atraso é um estado da mente).

 

DESIGN E MECÂNICA DOS IMPLANTES – MICRODESIGN E MACRODESIGN

Na evolução estética, o assunto que mais despertava a atenção de cirurgiões e protéticos era o tipo de conexão. Estávamos transitando há algum tempo para as conexões internas, e as chaves de captura não eram mais os famosos montadores externos. A biomecânica para a conexão implante/pilar era fundamental na manutenção dos níveis peri-implantares. Ao mesmo tempo, continuávamos a falar em tipos de superfícies e quais seriam seus benefícios na clínica, a macro e microgeometria do implante, o uso da plataforma switching, o vedamento à infiltração bacteriana nos sistemas internos, a área de efetividade destas conexões, a manutenção do torque de apertamento etc. Foi um grande momento porque “chacoalhou” a cabeça de muitos do ponto de vista científico, ao mesmo tempo em que mostrou não bastar ser suficiente ter um único kit de chaves protéticas no consultório para atender a todos os sistemas. Mesmo com sistemas que melhoravam a aproximação do osso, parafusos protéticos mais resistentes e com melhores materiais de construção, o paciente continuava sendo o “campo de prova” final. Uma lição retirada desta discussão foi observar que os protesistas já deveriam ter um pequeno inventário para atender às emergências (retirar implantes, fratura de componentes), além da importância em manter instrumentos sempre novos e não intercambiá-los entre os sistemas de conexões e de implantes dentários. Para cada novo sistema de implantes/próteses introduzido no mercado, sempre haveria uma curva de aprendizado, onde muitos, ao longo dos anos, optariam por conexões só externas ou só internas. Isso forçou uma mudança do ponto de vista industrial, onde os projetos dos componentes deveriam ser mantidos por um tempo mínimo para atender às necessidades dos pacientes, fato hoje aliviado com a chegada do CAD/CAM.

 

PRÓTESE SOBRE IMPLANTE

Ao longo de 2016, foi apresentada uma série completa falando da prótese sobre implante, dividida da seguinte forma:

1. Planejamento global em Implantodontia: abordava os confrontos na clínica diária (o que fazer no caso da perda do implante? Podemos usar diversos sistemas? Como preparar o paciente para a novas mudanças?). Vinte tópicos foram abordados.

2. Considerações oclusais em prótese sobre implantes: mesmo na prótese implantossuportada, a oclusão continuava sendo o grande calcanhar de Aquiles do clínico. Expunha os conceitos atualmente aceitos na literatura e como o clínico poderia preservar a biomecânica e prolongar a vida da prótese.

3. Tratamento interdisciplinar em reabilitação protética sobre implantes: ressaltava a importância do conhecimento geral odontológico e como aplicá-lo sabiamente na Implantodontia.

4. Tratamento protético sobre implantes no desdentado total na atualidade: mostrava como a prótese sobre implante tinha sido decisiva para que os edêntulos totais voltassem a ocupar um papel de destaque na Odontologia. Além disso, a carga imediata, o sistema all-on-four e a cirurgia sem retalho estavam cada vez mais acessíveis.

5. Tratamento protético sobre implantes no setor anterior: mostrava que a exigência estética na região anterior era cada vez maior e como o clínico poderia integrar novos materiais cerâmicos e técnicas de manipulação tecidual para obter resultados adequados.

6. Tratamento protético sobre implantes no setor posterior: explicava os motivos de nunca abandonarmos os conceitos do enceramento diagnóstico e das coroas provisórias, já que os segmentos posteriores das próteses são os que fornecem estabilidade oclusal e dimensão vertical adequada.

 

BANCO DE OSSOS

A ideia de discutir os bancos de tecidos musculoesqueléticos surgiu tão acalorada quanto nos dias atuais. O clínico, que já visualizava a resistência dos pacientes em retirar as próprias partes do corpo quando a palavra “enxerto” era aventada, agora talvez teria uma segunda dificuldade: convencer seus clientes sobre a colocação de um material retirado de cadáver, o osso fresco congelado homógeno. As normativas para extração e tratamento destes tecidos (ATTB) já tinham sido estabelecidas e funcionavam muito bem para os tecidos moles (Alloderm), mas curiosamente encontravam uma resistência toda vez que se falava em “osso”. O tripé da engenharia tecidual, sempre bem estabelecido desde o seu princípio (células, arcabouço e fator de crescimento), agora teria um componente alógeno de maior volume? Como ficaria a nutrição deste material? Quais eram as taxas de sucesso e fracasso? Era possível colocar carga imediata nos implantes dentários assentados nestes leitos ósseos? Este tipo de osso necessitaria de mais tempo para se consolidar ao leito receptor? Por outro lado, esta discussão forçou os implantodontistas a reverem o processo de transporte/acondicionamento/logística e o efeito deletério das temperaturas nessas peças, bem como o uso singular e descarte dentro das normas de biossegurança. Ainda, não havia (e não há) diretrizes oficiais sobre a proporção cortical/medular das peças requisitadas, o que talvez tenha sido responsável pelas falhas precoces em muitos casos. Por último, a sobrevivência dos implantes zigomáticos, em casos bem diagnosticados e selecionados na maxila, seria uma tentação terapêutica “mais conservadora” do que a inserção de grandes volumes alogênicos. Mesmo usando um banco de osso, dificilmente a maioria dos clínicos descartaria o poder autógeno natural, nas clássicas proporções 80:20, 60:40 ou até 50:50.


PLATAFORMA SWITCHING

Aqui, o “uso ao acaso” e a conceituação do que seria o “câmbio de plataforma” se encontraram, reescrevendo a história do desenvolvimento das conexões nos implantes. Entretanto, historicamente e sem perceber, ao estudar a osseointegração em cães que receberam próteses sobre implantes em 1969, o grupo de Brånemark já tinha instalado um pilar que praticamente representava o rascunho do câmbio de plataforma.

Em seguida, o sistema Ankylos apresentava o conceito de preservação tecidual e uma conexão cônica interna tipo morse, sem saber que isso caracterizava a plataforma switching. Finalmente, Richard Lazzara, que também havia percebido isto radiograficamente, publicava um artigo para não ficar do outro lado da história. Como assunto científico, é também um tópico controverso por dois motivos:

• Seria possível retirar as próteses antigas, trocar os componentes e ganhar mais osso coronal? Algumas radiografias mostram que sim, mas não é possível fazer uma relação causa-efeito. Ainda, valeria o sacrifício financeiro?

• Haveria um número mágico (diferente entre a plataforma e o componente) que garantiria a efetividade da plataforma switching?

Uma pergunta ainda sem resposta.

 

IMPLANTODONTIA MULTIDISCIPLINAR

Um exercício de futurologia em 2009, que fez uma previsão para 20 anos, coincidiu com o lançamento tecnológico mais popular de todos os tempos: o WhatsApp. E muitas previsões desta matéria já estão se concretizando:

1. Retorno à abordagem multidisciplinar: depois de muito tempo, sabemos que nem sempre as enxertias de tecido mole e duro, principalmente em uma época em que se fala de implante e prótese imediata no mesmo dia/semana e em casos extremos, chegarão aos mesmos resultados se os dentes tivessem melhor posicionamento ortodôntico, as restaurações conversadoras fossem realizadas, se os canais fossem instrumentados endodonticamente ou se a prótese adesiva não tivesse sido retirada. Levou menos de dez anos para chegarmos a estas conclusões.

2. Superfícies com melhor capacidade medicinal: praticamente não há limites para o grau de texturização nas superfícies, produzidas por diversos processos industriais, e elas podem “mudar a mesa” ao guiar as respostas inflamatórias em situações comprometidas.

3. Implantes que não são de titânio: PEEK e zircônia, em duas peças ou peça única, com conexões cimentadas ou parafusadas, já são possibilidades comercialmente disponíveis.

4. Cirurgia guiada: uma verdadeira revolução, principalmente pela chegada e integração dos sistemas CAD/CAM, criando o fluxograma digital de trabalho. Os guias cirúrgicos de hoje podem ser fresados em materiais mais resistentes e assentados sobre qualquer tecido, e sua precisão pode ser visualizada no projeto virtual e depois na boca. Com a fusão das imagens escaneadas do molde, o modelo de gesso e a tomografia computadorizada de feixe cônico em sistemas de arquitetura aberta, ficou mais fácil individualizar e solicitar os guias, tanto para cirurgias simples como ortognáticas ou grandes transplantes.

 

PERI-IMPLANTITE

Inflamação peri-implantar, doença peri-implantar, peri-implantite, perda óssea peri-implantar: a dança de termos nos preocupa e, muitas vezes, não sabemos se é de origem bacteriana, anatômica, iatrogênica ou indefinida. Diferentemente de um dente natural, um implante não pode ser tracionado lentamente para fora do alvéolo, não tem cárie para removermos, escavarmos e aplicarmos um material substituto. Se a terapia não funcionar, ele deve ser retirado. E aqui mora o problema: seu receptáculo é osso puro, não há ligamento periodontal.

Então, um triste adeus às paredes ósseas e outro triste adeus às economias que o seu paciente vinha fazendo para trocar os dentes da prótese, porque agora ele vai ter que comprar os implantes novamente. Entretanto, isso não impede tentativas das mais diversas para garantir a sobrevida das fixações. Ainda, mesmo no século 21, rodeados de maravilhas tecnológicas, conseguimos cada vez mais descobrir que as bactérias do microbioma oral humano interagem com os outros locais do nosso organismo e também entre si, no melhor esquema da máfia: marcando território, eliminando a concorrência e fazendo alianças e negociatas espúrias. Nossas bocas coexistem com estas “famiglias”, mas quando a guerra se intensifica (disbiose), são nossos dentes que saem perdendo – e nos mais variados graus de destruição óssea. O problema é que sabemos muito dos dentes, mas pouco do comportamento desta máfia com os implantes. Aliás, as bactérias sabem o que é um implante metálico? As bactérias podem até não saber, porém, para os membros da “cosa”, o excesso de cimento nas margens das coroas é “dia de domingo” com pasta à bolonhesa.

Além disso, se optarmos pela teoria da resposta imune, podemos dizer que muitas tentariam “comer” os metais, onde a fagocitose frustrada ativaria todo um maquinário celular, gerando reabsorção. Ou que, naturalmente, o osso forma um invólucro ao redor do implante na tentativa de se defender. Porém, esse invólucro, diferente do tecido conjuntivo capsular fibroso, é funcional. Entretanto, sendo dente ou implante, o certo mesmo é que há acúmulo de biofilme. E se não há dente para dar cárie, há uma diferença grande de potencial entre metais (dos implantes e/ou componentes protéticos) com a “biofamiglia” que está lá, portanto, uma “pilha” que pode ser agravada pela superfície variada que naturalmente forma as mini, micro e nanofendas de corrosão. Vale lembrar: não se acha mais uma superfície lisa (maquinada) sequer no mercado. Perdemos o gold standard? Podemos não saber se é de origem bacteriana ou imune, mas é verdade que nenhuma peri-implantite por mau posicionamento escapará de olhos bem treinados.
 

CARGA IMEDIATA DE IMPLANTES UNITÁRIOS EM REGIÃO POSTERIOR

É bem verdade que a força mastigatória na região posterior é grande e varia, mas nem por isso os dentes posteriores deixam de ser mais volumosos e com mais raízes. Com a perda dentária, o tecido ósseo nesta área sofre, adquire um aspecto semilunar e a região posterior superior irá extruir. É impossível dissociar o implante na região superior e as restrições inerentes impostas no seu comprimento. Entretanto, está comprovado que as forças são absorvidas e dissipadas na região da crista, mas o ideal seria ter todas as forças sempre no longo eixo, o que é inconcebível garantir por toda a atividade neuromuscular dos pacientes. A pergunta “Posso passar o fio dental?” é recorrente e as negativas têm sido dadas durante os anos, considerando os fatores de risco: bruxismo, implantes muito curtos com angulação exagerada, ausência de guia anterior etc. Outro fator importante é que o implante pode até ser estabilizado pela geometria e superfície, mas a coroa clínica excessivamente longa vai gerar um momento de torque imediato considerável, muitas vezes contraposto apenas pelo diâmetro da fixação.


USO DE IMPLANTES CURTOS

Em 2010, já sabíamos muito mais sobre fresagem, superfície e tipos de conexão, ou seja, fatores que se adaptam melhor justamente aos implantes curtos (inicialmente com 10 mm e hoje com 8 mm, 6 mm e 4 mm), sem contar o formato cônico – o desenho cilíndrico era apenas uma conveniência de rapidez na linha de produção. Ao mesmo tempo, sempre existia a possibilidade de unir um implante curto ao implante longo, mesmo que o paciente não desejasse um enxerto ou o clínico não soubesse como lateralizar o nervo alveolar inferior.


MEMBRANAS ABSORVÍVEIS E NÃO ABSORVÍVEIS

Esse é um tópico com uma longa história de uso em Periodontia e adaptado para a Implantodontia: ser mantenedora de espaço (rígida) e seletivamente permeável. Certamente, o problema decorrente da exposição prematura em muitos casos (infecção e perda óssea do volume gerado) nos fazia regressar ao ponto de partida. Neste sentido, é interessante notar o que fazemos todo dia no piloto automático e não percebemos: para separar o tecido mole sobrejacente ao rebordo ósseo residual, precisamos desinseri-lo. Ao usar a membrana, o problema no fechamento do retalho é que o tecido mole ficará “repousando” sobre um material polimérico absorvível ou não absorvível, sem que haja uma inserção fibrosa verdadeira. Ou seja, é como se uma toalha fosse colocada sobre a mesa e, ao menor descuido, alguém esbarrasse e a deslocasse, embora estabilizada por suturas. Atualmente, isso ainda pode ser observado mesmo usando membranas de titânio, que são mais flexíveis, e depois de algum tempo o metal da malha pode ser visível por transparência no tecido mole. Obviamente, o cirurgião gostaria de utilizar sempre membranas absorvíveis. Felizmente, dez anos depois, há diversas opções no mercado para todos os tipos de defeitos. Contudo, a técnica de descolamento, liberação e criação de um retalho sem tensão ainda é fundamental e, mesmo assim, não podemos colocar toda a responsabilidade nas membranas pelo sucesso ou fracasso da técnica de regeneração. Tudo é tentativa.

 

SISTEMAS PIEZOELÉTRICOS

A possibilidade de cortar o tecido ósseo com calor mínimo e melhora da cicatrização após a cirurgia é uma realidade. Definitivamente, aprendemos que áreas contendo estruturas nobres, como artérias e nervos, poderiam e deveriam receber uma instrumentação mais conservadora, principalmente porque tanto a região óssea removida quanto os contornos do leito doador possuem maior precisão e definição. Por exemplo, a simples possibilidade de evitar o rompimento da membrana do seio maxilar e as manobras cirúrgicas adicionais que decorrem deste acidente cirúrgico beneficiam significativamente o paciente, ou então no canal mandibular onde, muitas vezes, o curso do nervo alveolar inferior está mais superficial do que basal e uma lesão por rompimento gera parestesia de longa duração. Entretanto, o custo do aparelho ainda é considerável, mesmo com maior disponibilidade de fabricantes nacionais e estrangeiros no Brasil, além das pontas serem delicadas e necessitarem de revisão periódica. Mesmo assim, é nítido o que uma cirurgia oscilante, e não rotatória, pode oferecer de benefícios ao longo do tempo.
 

IMPLANTES ZIGOMÁTICOS

Quantos anos são necessários para uma técnica cirúrgica amadurecer? Quantos anos são necessários para os praticantes amadurecerem? Os implantes zigomáticos são um mundo à parte na Implantodontia e devem ser encarados dessa forma: centro hospitalar, sedação diferenciada, cirurgias mais invasivas e pós-operatório com maior chance de complicações. Não existe uma estatística oficial, mas relatos de acidentes graves foram observados. Por outro lado, pode-se dizer que a técnica evoluiu porque a emergência da cabeça dos implantes hoje não é mais palatinizada (leia-se “incomodativa” pela formação de bolsa peri-implantar longa), os instrumentos de corte são melhores, bem como o desenho e a superfície destes implantes, além dos componentes angulados facilitarem a transferência de posicionamento. Nas maxilas atróficas ou em grandes áreas com perda por acidentes das mais variadas naturezas, estes implantes realmente serão a única opção. Inicialmente, a biomecânica era uma preocupação porque a simplificação da cirurgia nos levava apenas aos quatro implantes zigomáticos ou a dois implantes zigomáticos posteriores + quatro convencionais anteriores, e perdas unilaterais não antecipadas complicavam as próteses instaladas. Seguramente, não é uma técnica do dia a dia porque os pacientes obrigatoriamente necessitam ter uma maxila atrófica. Mesmo assim, excelentes taxas de sucesso são observadas. No entanto, é bom lembrar que falamos em ancoragem e complexidade anatômica do osso zigomático, cabendo ao profissional a sensibilidade técnica no momento da prova da infraestrutura metálica e ajuste final das próteses em ambiente de indução anestésica, ficando atento para possíveis “sensações dolorosas” de origem comprovada (por exemplo, oclusão topo a topo em carregamento imediato) ou incerta (por exemplo, flexão tardia do implante zigomático por falta de passividade da barra). O controle pós-operatório deve ser rigoroso pela possibilidade de exposição óssea e contaminação bucossinusal intraoperatória (por exemplo, bola fúngica), em que sua resolução levaria à remoção do implante zigomático e maior ressecção óssea. Como em toda técnica, caso o profissional não se adeque, ainda existe uma chance de colocar os implantes convencionais e inclinados na região anterior da maxila em formato de M com os mais distais, estendendo-se à região dos primeiros pré-molares.
 

O PRF COMO ALTERNATIVA AO PRP

PRP e PRF parecem siglas semelhantes, mas conceitualmente são muito diferentes: a primeira representa o plasma rico em plaquetas. Mas, por que estes corpúsculos? Simplesmente porque são bolsinhas cheias de fatores de crescimento. A segunda representa a fibrina rica em plaquetas. E é diferente por quê? Simples, todo periodontista sabe: na cicatrização das feridas, há formação de uma camada de fibrina. Captou? A ideia é que a fibrina do PRF sirva como arcabouço e mantenha as plaquetas por mais tempo, aumentando a liberação dos fatores de crescimento (que não são poucos). Na situação do PRP, a ideia básica era interessante, mas nada garantia essa liberação controlada e muitos casos não registravam clinicamente o volume ósseo desejado, além dos tubos de coleta necessitarem da adição de concentrados de cálcio. Em apenas sete anos, o conceito de PRF resultou na explosão de centenas de modelos de centrífugas no mercado, protocolos de preparo e obtenção de hemoderivados com as mais diversas combinações (os mais famosos sendo L-PRF, A-PRF e i-PRF). Inicialmente, a outra implicação imediata foi a possibilidade de colocar o próprio material do paciente como enxerto de tecido mole e evitar membranas e outros biomateriais – a percepção clínica tem sido que o PRF realmente melhora a cicatrização deste tecido. Finalmente, esses centrifugados também geram uma quantidade de leucócitos, as linhas de defesa do nosso organismo. Mais tarde, surgiram as versões líquida e “pegajosa” (sticky bone). Entretanto, mesmo diante do caráter inovador do material, ainda não sabemos a relação entre o volume do defeito a ser preenchido e a quantidade de membranas e protocolos de centrifugação. Ao mesmo tempo, a busca desenfreada pelo PRF fez ressurgir as preocupações da vigilância sanitária para adequação dos consultórios e cursos de treinamento para venopunção/coleta, os falsos relatos de uso de “células-tronco” e o descarte dos centrifugados que não geravam as fases corretas nos tubos para aplicação clínica. Não há mágica: mais do que tudo, é preciso saber se o paciente está com a saúde geral em dia, pois isso implica na qualidade dos fatores de crescimento.

 

CAD/CAM: SUAS POTENCIALIDADES SÃO BEM EXPLORADAS NO BRASIL?

A principal pergunta a ser respondida é: quais motivos fizeram o trem andar? Foi a ferramenta que aperta o botão. Simples assim. Agora, em 2019, podemos perceber que os últimos seis anos foram tão difíceis quanto os tempos dos planos econômicos Verão, Cruzado 1 e 2, Collor e a marolinha que derrubou o tripé econômico, mas com uma grande diferença: o Brasil começou a ter maior clareza da situação social e política, e percebeu que precisa vestir as próprias calças para caminhar.

No âmbito social, alguns fatores podem ser apontados, como a popularização dos métodos de desenvolvimento de sites, a demanda pelos programadores de código no setor industrial, o choque de gerações (pessoas com idades diferentes em posições trocadas de chefia) e talvez a maior de todas: a troca da tradicional ligação telefônica pelo envio de mensagens e imagens no WhatsApp. Tudo isso, coincidentemente ou não, pode ter funcionado como treinamento para que muitos perdessem o medo de usar esta tecnologia ou abandonar e até delegar mais os métodos tradicionais de enceramento, inclusão e fundição.

Os laboratórios passariam a contratar cadistas que, obviamente, com a possiblidade de trabalho remoto, não precisariam ficar 24 horas no laboratório. Por sua vez, os laboratórios não precisariam ter toda o maquinário da sequência do que hoje chamamos de fluxograma de trabalho digital: alguns só fariam o projeto digital, enquanto outros só fariam as peças. Ainda, os dentistas receberiam ferramentas digitais de planejamento mais interativas, gratuitas e de fácil comunicação com os laboratórios, disponíveis nos smartphones e tablets. E com a introdução do articulador digital virtual, apertarmos menos a tecla “delete” e mais o “enter”.

 

IMPLANTES ESTREITOS

 

Foi apresentada uma tabela extensa sobre a maioria dos estudos com implantes estreitos e suas taxas de sucesso. Para atualizar, os resultados da revisão sistemática mais recente – Schiegnitz, Al-Nawas. Clin Oral Implants Re 2018;29(suppl.16):21-40) – foram:

1. Categoria 1: implantes < 2,5 mm (mini-implantes), descritos para arcadas altamente atróficas e dentes que não recebem carga na região central;

2. Categoria 2: implantes de 2,5 mm e < 3,3 mm, descritos para dentes unitários na região anterior (laterais superiores ou incisivos inferiores);

3. Categoria 3: implantes de 3,3 mm a 3,5 mm, descritos para todas as regiões, incluindo dentes posteriores unitários.

A categoria 1 foi estatisticamente pior que os implantes de diâmetro convencional. Já as categorias 2 e 3 não têm diferença estatística, se comparadas aos implantes convencionais. Dados longitudinais continuam escassos e ainda não sabemos sobre os possíveis riscos técnicos e biológicos das coroas protéticas amplas sobre implantes estreitos.

 

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