Publicado em: 13/09/2019 às 23h40

Correção do roll com miniplacas

Maurício Cardoso e Fernanda Meloti apresentam caso clínico de retratamento ortodôntico envolvendo impacção maxilar e correção dos planos oclusais superior e inferior.

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As miniplacas são dispositivos de ancoragem temporários (DATs) desenvolvidos com o objetivo de fornecer fixação – ao introduzir uma força que direciona uma resposta no osso e no ligamento periodontal – e obter remodelação óssea e movimentação dentária1. A ancoragem por meio de miniplacas permite, simultaneamente, a utilização de forças ortodônticas nos três planos do espaço: transversal, sagital e vertical. As miniplacas ainda têm como características a resistência às forças ortopédicas, não exige a colaboração do paciente, é biocompatível e possibilita resultados clinicamente superiores quando comparadas aos sistemas de ancoragem convencionais.

Desde Jenner e Fitzpatrick(1985)2, pioneiros nas mecânicas ortodônticas associadas às miniplacas, houve grande evolução mecânica, muito embora a diversidade dos movimentos permitida pelas miniplacas ainda não seja do conhecimento e domínio da maioria dos ortodontistas.

Os miniparafusos (ancoragem esquelética relativa) ou as miniplacas (ancoragem esquelética ampliada) por si só não pressupõem excelência nos resultados quando utilizados no tratamento ortodôntico. É fato que as mecânicas com miniplacas permitem tratamentos mais rápidos, no entanto, isso ocorre quando há um domínio dos movimentos, por meio do correto diagnóstico e controle biomecânico da técnica executada.

A impacção maxilar ou remodelação óssea maxilar vertical é um dos maiores benefícios da mecânica com miniplacas, sobretudo em pacientes dolicofaciais jovens, do gênero feminino, portadoras de má-oclusão de classe II, pertencentes a um grupo de risco para reabsorções condilares3-4 e que apresentam tendência de intensificação dessa patologia após a cirurgia ortognática5-6. Como consequência dos movimentos executados no procedimento cirúrgico, normalmente com o objetivo de alterar os planos oclusais e realizar grandes avanços mandibulares, a musculatura é muito exigida. Isso aumenta a possibilidade de provocar reabsorções condilares, especialmente quando há algum indício de reabsorção que regenerou fisiologicamente antes do tratamento ortodôntico-cirúrgico ou como resultado de um tratamento para disfunção temporomandibular.

A impacção e a correção do plano oclusal maxilar por meio do tratamento ortodôntico associado às miniplacas ocorrem de forma mais lenta do que as obtidas na cirurgia ortognática. Entende-se que a melhora na adaptação muscular tem como reflexo a redução do risco de reabsorção condilar após a cirurgia ortognática que, quando ainda se faz necessária após o movimento de impacção maxilar, resume-se ao movimento de avanço mandibular e/ou mentoplastia.

A complexidade da cirurgia ortognática é menor quando não há necessidade de osteotomia na maxila, o que reduz o tempo cirúrgico, risco e edema, trazendo benefícios no pós-operatório.

Um fator importante e de difícil manejo para a Ortodontia é o controle dos planos oclusais, especialmente quando a ancoragem esquelética não é utilizada. Muitas vezes, a cirurgia ortognática é realizada exclusivamente com o objetivo de provocar rotação dos planos oclusais. As mecânicas com o auxílio das miniplacas têm a capacidade de minimizar esse tipo de indicação. Autores7 relataram que o controle do plano oclusal e as alterações consequentes na dimensão vertical, durante o tratamento ortodôntico, promovem melhora na posição mandibular e na função do sistema estomatognático, sendo imprescindível na resolução de muitas más-oclusões.

Quando localizadas no terço inferior da face, as assimetrias faciais podem apresentar etiologia maxilar e/ou mandibular. Quando localizadas apenas na mandíbula, o tratamento indicado é a cirurgia ortognática. Nas assimetrias que apresentam envolvimento maxilar, no sentido vertical, é possível um manejo intrusivo uni ou bilateral com auxílio de miniplacas, promovendo a remodelação óssea (impacção maxilar).

Sem o inconveniente das sobreposições, distorções e magnificações das imagens dos exames bidimensionais8, os exames tridimensionais são imprescindíveis para a elaboração do correto diagnóstico e plano de tratamento, permitindo a visualização de detalhes, como:  posicionamento condilar e as possíveis alterações na forma do côndilo, saúde articular (ATM) e avaliação do estado de equilíbrio dentofacial (avaliação de simetria). Na prática clínica, o diagnóstico tridimensional (3D) associado à ancoragem esquelética abre novas possibilidades de tratamento8, especialmente em casos de alta complexidade.

O diagnóstico diferencial das alterações dentoalveolares vai direcionar a conduta no que diz respeito à localização e quantidade de miniplacas a serem instaladas no paciente. Por exemplo, quando há uma extrusão dentoalveolar maxilar no lado direito e uma intrusão dentoalveolar mandibular no lado direito, deverão ser instaladas duas miniplacas superiores – uma na região anterior e outra na região posterior. A remodelação óssea dentoalveolar extrusiva no arco inferior deverá ser realizada com o auxílio das miniplacas superiores. O mesmo raciocínio deve ser levado em consideração se o problema estiver localizado no lado esquerdo. Quando as alterações dentoalveolares apresentarem etiologia mandibular, com extrusão dos dentes mandibulares e intrusão dos dentes maxilares no lado direito, duas miniplacas inferiores deverão ser utilizadas – uma na região anterior e outra na posterior – seguindo o mesmo raciocínio quando o problema estiver localizado no lado esquerdo.

Se as alterações nos planos oclusais superior e inferior apresentarem envolvimento dentoalveolar em ambos os lados (direito e esquerdo), a demanda de ancoragem é maior, tornando necessária a instalação de mais miniplacas. Para exemplificar: para a correção da patologia de um paciente com extrusão dentoalveolar maxilar e intrusão dentoalveolar mandibular no lado direito, associadas à intrusão dentoalveolar maxilar e extrusão dentoalveolar mandibular no lado esquerdo, serão necessárias duas miniplacas superiores instaladas no lado direito e duas miniplacas inferiores no lado esquerdo.

Com o objetivo de ilustrar esta mecânica, apresentamos um caso clínico9 de retratamento ortodôntico envolvendo impacção maxilar e correção dos planos oclusais superior e inferior de uma paciente do gênero feminino. Na avaliação extrabucal frontal, observou-se assimetria facial nos terços superior e inferior, com desvio do mento para o lado esquerdo, linha do sorriso ascendente da direita para esquerda e consequente exposição gengival maior no lado direito (Figura 1A). Na avaliação intrabucal, constatou-se a relação dentária de classe II, subdivisão esquerda, overjet normal e um desvio da linha média inferior para o lado esquerdo (Figuras 1B a 1D).

Figuras 1 – Visão extra e intrabucal inicial. A. Note a exposição gengival acentuada no lado direito. B. Má-oclusão de classe I no lado direito. C. Não coincidência das linhas médias superior e inferior. D. Má-oclusão de classe II de canino no lado esquerdo.


A avaliação anteroposterior e inferossuperior da reconstrução 3D e a avaliação craniométrica da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) evidenciaram o desvio das linhas médias superior e inferior para o lado esquerdo – associado à inclinação da linha média superior –, quando comparadas à linha média facial (Figuras 2A a 2C). Além disso, verificou-se uma assimetria maxilar e mandibular. A maxila apresentava crescimento vertical aumentado no lado direito e a altura do ramo e corpo mandibular, neste mesmo lado, encontravam-se maiores em relação ao lado esquerdo. As imagens das articulações temporomandibulares mostraram que o espaço articular superior no lado direito estava levemente diminuído e que o espaço articular superior no lado esquerdo apresentava-se aumentado (Figura 2D). Por se tratar de uma paciente assimétrica, o posicionamento condilar não estava necessariamente centralizado.

Figuras 2 – Protocolo de diagnóstico inicial realizado por meio da TCFC. A. Vista anteroposterior da reconstrução em 3D. B. Vista inferossuperior da reconstrução em 3D. C. Avaliação craniométrica mandibular. D. Vista aproximada do posicionamento condilar.


Observa-se que as estruturas anatômicas e musculares tendem a sofrer adaptações, buscando uma posição terapêutica adaptada (PTA), portanto, o tratamento ortodôntico não poderia ter como meta principal a centralização dos côndilos, sob pena de a paciente desenvolver sintomatologia, especialmente porque na anamnese não havia relatado dor nas ATMs.

O tratamento proposto envolveu a correção da assimetria maxilar por meio de impacção maxilar associada à distalização dos dentes posteriores (Figuras 3), com o auxílio de duas miniplacas superiores no lado direito – uma na região anterior e outra na região posterior –, corrigindo o desvio e a inclinação da linha média superior. No arco inferior, foi planejada a instalação de uma miniplaca no lado esquerdo, com objetivo de agravar a relação de classe II e corrigir a linha média dentária inferior para o centro da sínfise mandibular, pois o centro do mento e da sínfise mandibular encontravam-se mais desviados para o lado esquerdo em relação à linha média dentária inferior. Ao término do preparo ortodôntico, previa-se que a cirurgia ortognática, com abordagem limitada à mandíbula, corrigiria o plano oclusal inferior, o desvio mentoniano e a relação dentária de classe II no lado esquerdo.

Figuras 3 – Planejamento da movimentação ortodôntica em consonância com o planejamento cirúrgico para a instalação de miniplacas.


Foi realizada a montagem do aparelho ortodôntico fixo superior e inferior (prescrição Ricketts – slot de 0,018” x 0,028”) e a instalação de três miniplacas: uma no pilar zigomático, uma no pilar canino (maxila) e outra na região de corpo ou linha oblíqua externa (mandíbula). Para ambos os arcos, foi utilizado o desenho em “T”, com três parafusos de fixação para garantir mais estabilidade aos dispositivos.

Imediatamente após o ato cirúrgico, foram adaptadas ligas elastoméricas das miniplacas posteriores aos primeiros molares superior direito e inferior esquerdo e da miniplaca superior (instalada na região anterior) ao canino superior direito. O edema e o desconforto no pós-operatório foram controlados com sessões de drenagem linfática facial antes e após o procedimento cirúrgico. Para o sucesso e a estabilidade das miniplacas, a paciente foi conscientizada da necessidade de manter boa higiene no local, por meio de escovação eficiente e bochechos com colutórios sem álcool.

Na fase de nivelamento, com fios 0.016” x 0.016” termoativados nos arcos superior e inferior, foram instalados cursores a fim de obter a distalização dos dentes posteriores na região superior no lado direito, e inferior no lado esquerdo, mantendo a mecânica de impacção maxilar no lado direito, iniciada no momento da instalação das miniplacas (Figuras 4).

Figuras 4 – Mecânica ortodôntica sendo executada. A. Visão extrabucal ilustrando a mecânica. B. Visão intrabucal com cursores superior direito e inferior esquerdo, associados às ligas elastoméricas ativadas para distalizar e intruir os dentes no lado direito.


Após a finalização do tratamento descompensatório em ambos os arcos, a paciente foi encaminhada para a cirurgia ortognática e submetida à ostetomia sagital de ramo mandibular bilateral, com o objetivo de corrigir a assimetria mandibular, tendo como referência a maxila já corrigida por meio da mecânica ortodôntica associada às miniplacas. A fixação óssea na mandíbula foi realizada com duas miniplacas – uma no lado direito e outra no lado esquerdo – e dois parafusos interfragmentários nos ramos direito e esquerdo.

Nesta fase, para avaliação dos movimentos cirúrgicos e planejamento do tratamento ortodôntico de finalização, foi solicitada uma nova TCFC, notando melhora no posicionamento condilar, apesar de o espaço articular no lado esquerdo ter se mantido aumentado (Figura 5A) – condição aceitável em pacientes assimétricos. Vale ressaltar que as estruturas anatômicas foram alteradas pela impacção maxilar no lado direito (Ortodontia) e pela alteração no posicionamento mandibular (cirurgia ortognática), as quais acarretaram modificações dentárias, ósseas, musculares e articulares, e que a paciente se manteve assintomática.

Figuras 5 – TCFC obtida após a cirurgia ortognática. A. Vista aproximada do posicionamento condilar. B. Vista panorâmica.


Observou-se ainda que a assimetria dos planos oclusais superior e inferior não havia sido totalmente corrigida (Figura 5B), razão pela qual a mecânica para a sua correção foi mantida. Após a fase de finalização ortodôntica, os aparelhos fixos e as miniplacas superiores foram removidos (Figuras 6) e a paciente foi encaminhada para a realização de restaurações cerâmicas com a equipe de reabilitação oral (Figura 7).

Figuras 6 – Visão extra e intrabucal após a remoção do aparelho ortodôntico. A. Note a proporção na exposição gengival entre os lados direito e esquerdo. B. Melhora no relacionamento entre as linhas médias superior e inferior.

 

Figura 7 – Visão extrabucal depois de finalizada a reabilitação oral.


No tratamento ortodôntico de casos complexos, especialmente em pacientes portadores de assimetrias esqueléticas, torna-se fundamental a utilização de TCFC associada à mecânica ortodôntica com ancoragem esquelética ampliada (miniplaca). No caso apresentado, as miniplacas forneceram uma ancoragem mais eficiente e ampliada, com maior intensidade e alcance das forças em quase toda a extensão da maxila e da mandíbula10, permitindo solucionar as más-oclusões que, se tratadas com a mecânica ortodôntica convencional, o resultado final seria mais limitado.

 

Referências
1. Silva E, Pinho S, Meloti F. Sistemas Ertty – Ortodontia | DTM | Oclusão. (1a ed.) Maringá : Dental Press, 2011. p.584.
2. Jenner JD, Fitzpatrick BN. Skeletal anchorage utilizing bone plates. Aust Orthod J 1985;9(2):231-3.
3. Bazos P, Magne P. Bio-emulation: biomimetically emulating nature utilizing a histoanatomic approach; visual synthesis. Int J Esthet Dent 2014;9(3):330-52.
4. Magne P, Belser U. Bonded porcelain restoration in the anterior dentition: a biomimetic approach. Chicago: Quintessence, 2002.
5. Lam R, Goonewardene MS, Allan BP, Sugawara J. Success rates of a skeletal anchorage system in orthodontics: a retrospective analysis. Angle Orthod 2018;88(1):27-34.
6. de Moraes PH, Rizzati-barbosa CM, Olate S, Moreira RWF, de Moraes M. Condylar resorption after orthognathic surgery: systematic review. Int J Morphol 2012;30(3):1023-8.
7. Velá squez RL, Coro JC, Londoñ o A, McGorray SP, Wheeler TT, Sato S. Three-dimensional morphological characterization of malocclusions with mandibular lateral displacement using cone-beam computed tomography. Cranio 2018;36(3):143-55.
8. Ackerman JL, Proffit WR, Sarver DM, Ackerman MB, Kean MR. Pitch, roll, and yaw: describing the spatial orientation of dentofacial traits. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131(3):305-10.
9. Silva E, Meloti F, Calicchio L, Pitt a M, Giordani G. Ortodontia reabilitadora do diagnóstico 3D à estética. In: Neuppmann MF, Duarte DA, Capez MJ. Ortodontia, estado atual da arte: diagnóstico, planejamento e tratamento. Nova Odessa. Napoleão, 2017. p.22-43.
​10. Consolaro A. Miniplates and mini-implants: bone remodeling as their biological foundation. Dental Press J Orthod 2015;20(6):16-31.

 

 

Coordenador:

Maurício Cardoso

Mestre e doutor em Ortodontia – Unesp Araçatuba; Presidente do PI Brånemark Institute, em Bauru (SP); Professor dos programas de especialização, mestrado e doutorado – SLMandic, Campinas (SP).
Orcid: 0000-0002-6579-7095.

 

Autora convidada:

Fernanda Meloti

Especialista, mestra e doutora em Ortodontia e Ortopedia Facial – Faculdade de Odontologia de Araraquara (Foar/Unesp); Professora dos programas de especialização, mestrado e doutorado – Faculdade São Leopoldo Mandic (Campinas/SP).
Orcid: 0000-0002-9336-1045.

 

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