Publicado em: 27/09/2019 às 09h34

Preenchimento de alvéolos pós-extração

Marco Bianchini debate a melhor técnica e o biomaterial mais indicado para essa abordagem.

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O preenchimento de alvéolos pós-extração pode acontecer quando realizamos o implante no mesmo momento da exodontia (implante imediato) ou quando postergamos a colocação do implante para outro tempo cirúrgico após a exodontia. De qualquer forma, em ambas as situações, geralmente temos que fazer algum tipo de preenchimento alveolar, seja junto ao implante e as paredes do alvéolo ou somente para preenchimento do alvéolo propriamente dito. Dependendo do tipo de material selecionado para o procedimento de preservação alveolar, poderemos ter resultados diferentes. Embora alguns biomateriais sejam capazes de limitar a reabsorção óssea da crista alveolar após a extração dentária, a qualidade do novo tecido formado dentro do alvéolo varia significativamente e necessita de atenção dos clínicos. Além disso, a quantidade de remanescente de partículas do biomaterial/enxerto frequentemente interfere no processo de cicatrização natural do alvéolo.

Assim, quando optamos pela não colocação do implante imediato, o tempo de espera para instalação postergada do implante, após a exodontia e preservação do alvéolo, é variável entre os estudos e depende do tipo de enxerto que utilizamos. O momento de reentrada para instalação do implante deve ser aquele em que se atinja um volume e qualidade óssea adequados. Deve-se considerar que, com o tempo, o volume ósseo formado no alvéolo, após os procedimentos de preservação, tende a diminuir gradualmente, devido ao processo natural de remodelamento e reabsorção óssea local. Desta forma, esperar por longos períodos pode ser contraindicado. Por outro lado, deve-se esperar que o osso formado atinja uma qualidade efetiva para sustentar o implante que será instalado. Reentradas precoces poderão encontrar um osso ainda em formação, pouco corticalizado, que dificulte a estabilidade primária do implante.

Além do tecido ósseo, quando partimos para o preenchimento de um alvéolo, devemos pensar também nos tecidos moles que circundam esta área. O contorno desses tecidos moles é dependente da anatomia óssea subjacente e poderá ser fortemente afetado se as margens teciduais não forem preservadas. Sendo assim, além de preservar os tecidos ósseos, o uso de técnicas de preservação de alvéolos deve, consequentemente, preservar e manter também os tecidos moles, especialmente em áreas com grande apelo estético. Isso vale tanto para os implantes imediatos como para os tardios.

Desta forma, para se alcançar o máximo de êxito na preservação de alvéolo, deve-se evitar danos aos tecidos duros e moles no momento cirúrgico. Uma manobra cirúrgica utilizada para minimizar esses danos é realizar uma cirurgia flapless (do inglês, sem retalho), que pode ser usada tanto para implantes imediatos como para implantes tardios. A utilização dessa manobra visa manter o suprimento sanguíneo advindo do periósteo e minimizar, assim, a reabsorção do osso cortical adjacente, principalmente na parede óssea vestibular devido à sua menor espessura anatômica. Porém, o uso desta técnica muitas vezes impede o fechamento completo do alvéolo em questão, fazendo com que o clínico necessite realizar um enxerto de tecido mole (epitelial ou conjuntivo) ou utilize membranas de biomateriais para o completo fechamento da ferida, com ganho de tecido ceratinizado e proteção do enxerto ósseo que foi inserido dentro do alvéolo.

A literatura afirma que as membranas não reabsorvíveis devem ser utilizadas quando não conseguimos fechar totalmente o alvéolo, pois muitas delas, devido às suas características de permeabilidade, são deixadas expostas de uma maneira proposital, a fim de proteger o enxerto e ao mesmo tempo ganhar tecido ceratinizado. Já as membranas reabsorvíveis, em sua maioria, deveriam ser totalmente recobertas pelos tecidos moles, pois não necessitam ser removidas e, caso expostas, promoveriam uma contaminação de todo o enxerto subjacente. As Figuras 1 a 6 demonstram um caso de preservação alveolar com implante imediato.

 

Figura 1 – Exodontia realizada e implante imediato (cone-morse Due Cone - Implacil De Bortoli – São Paulo/Brasil) inserido na região do septo ósseo inter-radicular do elemento 46. Figura 2 –
Preenchimento dos alvéolos das raízes que foram
extraídas do elemento 46 como osso bovino
mineralizado de granulação média
(Lumina Bone – Criteria – São Paulo/Brasil)

 

Figura 3 – Membrana de colágeno bovino (Lumina Coat – Critéria – São Paulo/Brasil) colocada sobre a região do enxerto.

 

Figura 4 – Controle da ferida após sete dias. Observar a aproximação dos bordos de tecido mole vestibular e lingual.

 

Figura 5 – Cicatrização da ferida após 21 dias. Observar a manutenção do tecido ceratinizado recobrindo toda a área do alvéolo pós-extração.

 

Figura 6 – Radiografia pós-operatória. Observar o completo preenchimento do alvéolo com o biomaterial.

 

Há algum tempo, empresas vêm desenvolvendo membranas reabsorvíveis de colágeno que podem ser deixadas expostas para um ganho maior de tecido ceratinizado e a consequente proteção do alvéolo que recebeu enxertos ósseos. O que parece estar ocorrendo é que estas membranas de colágeno têm a sua espessura aumentada, dificultando a penetração de micro-organismos e estimulando a formação de um novo tecido ceratinizado. Obviamente que teremos que aguardar mais pesquisas e estudos longitudinais que comprovem a eficácia destes produtos. Entretanto, é indiscutível que existe já esta tendência que, se comprovada, em muito facilitará a vida dos clínicos.

No mercado, há uma vasta gama de materiais para procedimentos de preservação de alvéolos, incluindo enxertos alógenos, xenógenos ou de materiais sintéticos. No entanto, ainda não estão definidos na literatura os critérios para eleger qual a melhor técnica ou biomaterial que devemos utilizar nessa abordagem. Combinar o uso de enxertos ósseos com membranas, a fim de preservar tanto os tecidos duros como os tecidos moles, é uma prática comum entre os clínicos, e está bem referendada pela literatura. Entretanto, embora alguns artigos e pesquisas apresentem certo consenso no uso de biomateriais, a escolha de qual o melhor osso e qual a melhor membrana para se utilizar no preenchimento de alvéolos ainda causa muita polêmica entre os clínicos que atuam fortemente nessa área.

 

“Porei os meus olhos sobre eles, para o seu bem, e os farei voltar a esta terra, e edificá-los-ei, e não os destruirei; e plantá-los-ei, e não os arrancarei. A eles darei um coração para que me conheçam, porque eu sou o Senhor; e ser-me-ão por povo, e eu lhes serei por Deus; porque se converterão a mim de todo o seu coração.” (Jeremias 24:6,7)

 

Referência:

PRESERVAÇÃO DE ALVÉOLO COM USO DE ENXERTO ÓSSEO PARTICULADO E MATRIZ DE COLÁGENO SUÍNO: REVISÃO DE LITERATURA E RELATO DE CASO CLÍNICO. Cristhiam de Jesus Hernandez Martinez, Camila Alves Costa, Kelly Rocio Vargas Villafuerte, Arthur Belem Novaes Junior, Mario Taba Junior. Braz J Periodontol - Março 2018 - volume 28 - issue 01.

 

 
   


Marco Bianchini

Professor associado II do departamento de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); autor dos livros "O Passo a Passo Cirúrgico na Implantodontia" e "Diagnóstico e Tratamento das Alterações Peri-Implantares".

Contato: bian07@yahoo.com.br

 

 

 

 

 

   
   
 
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