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Publicado em: 10/12/2014 13h42

Uso de implantes inclinados na maxila atrófica: uma alternativa aos enxertos ósseos

Roberto H. Barbeiro fala sobre a técnica e apresenta caso clínico.

A reabilitação das maxilas atróficas sempre foi um tema controverso na Implantodontia, e mesmo com o desenvolvimento alcançado pelas técnicas de enxertia e pelo desenvolvimento de novos materiais de enxerto, o tratamento reabilitador das maxilas atróficas por meio de implantes osseointegráveis ainda é um grande desafio.

A reabilitação protética com a colocação de implantes osseointegráveis reconhecidamente necessita de quantidade e qualidade de tecido ósseo, além de tecido mole adequado para manutenção desses implantes. Dessa forma, a maxila atrófica se apresenta geralmente com alto grau de dificuldade para colocação de implantes osseointegráveis, por tratar-se de osso tipo 3 ou 4, além de apresentar como limites anatômicos o seio maxilar e a cavidade nasal. Cabendo ainda aqui salientar que na maxila perdemos três vezes mais implantes do que na mandíbula.

Ao planejar a reabilitação das maxilas atróficas, sempre vem a nossa mente a possibilidade de reconstrução óssea para permitir a instalação de implantes nas posições adequadas. Nessa reconstrução, utiliza-se o enxerto ósseo autógeno, que é reconhecido como o padrão-ouro, devido sua propriedade osteogênica, osteoindutora e osteocondutora, aliados à sua alta previsibilidade, além de ser amplamente documentado. Porém, essa técnica tem morbidade moderada ou alta, principalmente pela necessidade de outro sítio cirúrgico que é a área doadora, e de apresentar quantidade óssea limitada à anatomia da região doadora.

Outra opção poderia ser o osso homógeno. No entanto, esse tipo de enxerto tem mostrado resultados com pouca previsibilidade e, até o presente momento, pouco documentado, além de existir controvérsias sobre a possibilidade de transmissão de doenças infecto contagiosas (apesar de ser um procedimento reconhecido pelos órgãos normatizadores do Ministério da Saúde). Podemos ainda citar o enxerto xenógeno, os biomateriais e a associação desses materiais de acordo com a indicação clínica e o critério do implantodontista, porém também de uso limitado nas grandes reconstruções ósseas.

Atualmente nesse tema, temos que destacar as Proteínas Ósseas Morfogenéticas (BMPs) que tem se mostrado como um potente osseoindutor, e tem sido indicada como uma alternativa ao enxerto ósseo autógeno, porém ainda é pouco documentado para utilização na cavidade oral, principalmente fora do seio maxilar. Apresenta ainda um tempo de reparo em torno de seis meses, e está relacionado a importante edema no pós-operatório. Outro fator importante que deve ser avaliado é o seu alto custo em nosso meio, até esse momento, não permitindo assim seu uso em grande escala na clínica diária. Também o desenho dos estudos em nosso meio se refere a alguns casos clínicos e alguns trabalhos de pesquisa onde seu custo é subsidiado e com número ainda restrito de pacientes.

Baseado nessa discussão, sabemos o que os nossos pacientes querem, e o que a Implantodontia moderna tem como objetivo, preferencialmente, são as cirurgias menos invasivas, tratamentos mais rápidos, se possível sempre com função imediata, técnicas com menor grau de dificuldade aos implantodontistas e com baixo custo, resultados previsíveis e altas taxas de sucesso. Nesse contexto, os implantes inclinados na técnica all-on-four, realizados por cirurgia guiada e sem incisão, são uma alternativa aos enxertos ósseos, além de permitir a função imediata.

Destacamos aqui nessa discussão os implantes parasinusais inclinados, com inclinação de 15 a 35 graus, com o objetivo de evitar o uso de enxertos ósseos. Salientamos que com a introdução da tomografia computadorizada, o desenvolvimento dos softwares de planejamento virtual de implantes (Figura 1); a cirurgia guiada, utilizando guia estabilizado que permite a correta colocação dos implantes (Figura 2); e o desenvolvimento de instrumentais específicos para essa técnica tem permitido cirurgias muito pouco invasivas que terminam com o mínimo trauma cirúrgico (Figura 3), em procedimentos muito rápidos e sem sofrimento ao paciente. Permitindo ainda o posicionamento tridimensional correto dos implantes (Figura 4), seguindo os parâmetros anatômicos, protéticos, estéticos e permitindo a instalação de uma prótese adequada (Figura 5) como são os objetivos da Implantodontia minimamente invasiva.

Figura 1– Imagem da tela do programa Dental Slice (http://www.dentalslice.com.br/) usado no planejamento virtual da cirurgia de implantes e confecção do Guia para cirurgia guiada.

 

Figura 2 – Guia estabilizado para inicio das perfurações e instalação dos implantes de acordo com o planejamento virtual.

 

Figura 3 – Aspecto clínico ao final da cirurgia e inicio da moldagem de transferência para confecção da prótese inicialmente planejada.

 

Figura 4 – Aspecto radiográfico evidenciando o adequado posicionamento dos implantes, de acordo com o planejamento virtual e da cirurgia guiada.

 

Figura 5 – Aspecto clínico da prótese planejada e executada de acordo com o planejamento protético, virtual e da cirurgia guiada.

 

A taxa de sucesso dos implantes inclinados tem se mostrado semelhantes aos implantes convencionais, e também a perda óssea marginal parece ser semelhante. Essa inclinação permite ainda a diminuição da extensão do cantiléver e melhor distribuição das forças oclusais.

Na cirurgia guiada para técnica all-on-four, devemos salientar que o implantodontista deve selecionar adequadamente o paciente para essa técnica, ter um bom exame de imagem, adequado planejamento protético e cirúrgico, domínio sobre a técnica de cirurgia guiada, além de ter conhecimento das limitações e riscos da técnica e treinamento para tratá-los. É importante também para o implantodontista entender que, na verdade, essa técnica não invalida nem substitui os enxertos ósseos, trata-se de mais uma opção de tratamento das maxilas atróficas, que pode ser útil em casos bem selecionados, evitando assim o alto custo biológico ao paciente com ocorre nas cirurgias reconstrutivas.

 

Roberto Henrique Barbeiro

Professor assistente doutor das Disciplinas de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e de Implantodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara/UNESP; Mestre em Biologia e Patologia Bucofacial – FOP/Unicamp; Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – FOAr/UNESP.

 



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