INPN - O portal das revistas ImplatNews e PerioNews
 
Compartilhe   Compartilhe Twitter Imprimir Indique a um amigo
Publicado em: 30/03/2015 10h19

Uso clínico de fatores de crescimento – fato ou ficção?

Ronaldo Barcellos de Santana explica as características dos materiais na Implantodontia.

A demanda por procedimentos e materiais que resultem na obtenção de dimensões ósseas adequadas para a instalação dos implantes é clinicamente relevante e parte essencial da Implantodontia contemporânea. Neste contexto, destacam-se os enxertos tipo onlay e inlay, regeneração óssea guiada (ROG), osteotomias segmentares e distração osteogênica.

Dentre as técnicas tradicionais supracitadas, destaca-se o enxerto ósseo autógeno, devido a suas propriedades osteogênicas, osteoindutoras e osseocondutoras, resultando em significativa previsibilidade clínica. Entretanto, a despeito disso, a obtenção de osso autógeno aumenta a morbidade, o risco e o tempo cirúrgico do procedimento em virtude da necessidade de intervenção cirúrgica adicional no sítio doador. Os sítios doadores intraorais apresentam disponibilidade tecidual limitada. A opção pelo uso de áreas doadoras extraorais, gera custos adicionais mais elevados, eventual necessidade de hospitalização, anestesia geral e possibilidade de recusa por parte do paciente a ser submetido ao procedimento. No intuito de diminuir a necessidade de enxertia autógena, diversos biomateriais foram desenvolvidos e testados, especialmente em conjunto com a técnica de regeneração óssea guiada, com variados graus de sucesso. As técnicas convencionais, realizadas com enxertos autógenos ou biomateriais, apresentam como principal limitação a dependência do potencial cicatricial intrínseco do hospedeiro.

Tentativas para acelerar e otimizar os mecanismos de cicatrizarão tecidual usam como base a aplicação de fatores de crescimento e diferenciação celular. Estas substâncias têm sido utilizadas a partir de preparações autógenas, xenógena purificada ou na forma recombinante sintetizadas em laboratório. Tentativas iniciais foram realizadas a partir do desenvolvimento de diversos métodos de concentração plaquetária por meio de centrifugação. Tais métodos, uma vez aplicados ao sítio receptor, podem liberar substâncias armazenados nos grânulos α plaquetários, incluindo o fator de crescimento derivado da plaqueta (PDGF), fator transformador de crescimento beta (TGF-β) e outras citocinas para iniciar as cascatas do processo de reparo a partir da degranulação plaquetária. Estes métodos apresentam como vantagens sua natureza atóxica e não imunogênica, além de capacidade homeostática e a facilidade de manipulação (devido a consistência adesiva e gelatinosa). As limitações incluem necessidade de coleta sanguínea, variabilidade no potencial de concentração plaquetária paciente e procedimento-dependente, variabilidade nas concentrações de fatores de crescimento obtidas e resultados não conclusivos obtidos em estudos clínicos controlados.

O uso de fatores de crescimento recombinantes tem sido estudado há várias décadas e diversas substâncias foram testadas para uso intraoral, com destaque ao fator de crescimento derivado da plaqueta (PDGF), as proteínas ósseas morfogenéticas (BMP) e a matriz derivada do esmalte (EMD). O PDGF é um mediador biológico que consiste em polipeptídeo de cadeia dupla, originalmente derivado de plaquetas, mas também detectado em outros tecidos como a matriz óssea. Está intimamente relacionado com o processo de remodelação do tecido ósseo, e atua também na cicatrização de tecidos moles. Seu mecanismo de ação envolve desde a quimiotaxia de células progenitoras, a proliferação destas, formação de matriz e angiogênese. Na regeneração do periodonto sua ação parece estar relacionada à migração direcionada de osteoblastos, cementoblastos, células do ligamento periodontal e endoteliais. Em 2005, a FDA (Food and Drug Administration) aprovou um biomaterial preenchedor de defeitos ósseos, em odontologia, que associa PDGF a β-TCP (β-fosfato tricálcico), Figura 1. Este produto contém mais de mil vezes a concentração de PDGF obtido em preparações PRP do sangue venoso periférico do próprio paciente. A eficácia e segurança do produto para uso em cirurgias periodontais e peri-implantares foi estabelecida em diversos estudos clínicos controlados randomizados em humanos com resultados significativos relatados para o tratamento de lesões de furca, defeitos intraósseos, recessões gengivas localizadas e múltiplas, preservação de rebordo após exodontia e reconstrução horizontal do rebordo.

As BMPs formam um grupo de glicoproteínas pertencentes a grande família do fator transformador de crescimento beta (TGF-β), devido a sequência similar de aminoácidos entre elas. Estas substâncias apresentam um potencial osteogênico e osteoindutor, ao induzir células mesenquimais pluripotenciais (células-tronco) se diferenciarem em osteoblastos, levando à formação óssea. Dentre as diversas proteínas que compõem a família das BMPs, as proteínas recombinantes rh-BMP-2, rhBMP-4 e rhBMP-7 possuem propriedades osteoindutoras e foram testadas clinicamente. No entanto, a rhBMP-2 possui a maior capacidade osteoindutora dentre todas as BMPs ao induzir a formação óssea através de processo endocondral ou intramembranoso. Uma série de fatores estão envolvidos no potencial osteoindutor das BMPs e determinantes do tipo de ossificação, como dose aplicada, local da implantação, respostas celulares no local do implante, vascularização e natureza do material carreador. Um dispositivo osteoindutor consistindo de uma esponja de colágeno absorvível (ACS) como carregadora para a rhBMP-2 foi aprovado em 2002, pelo FDA para uso em cirurgias ortopédicas e em 2007 para cirurgias reconstrutivas orais, tais como preservação e reconstrução alveolar e elevação de seio maxilar. O produto possui registro na ANVISA e liberação para uso no Brasil desde 2008 (Figura 1). Este produto foi desenvolvido a partir de dosagem 200.000 vezes maior que a concentração fisiológica estimada de BMP-2 no tecido ósseo. É contraindicado para gestantes, lactantes e recomenda-se que a mulher não engravide até um ano após o tratamento com esse tipo de terapia. Além disso, não é indicado para pacientes com infecção próxima à área da incisão cirúrgica e/ou que estejam sob terapia de radiação, quimioterapia e terapia com esteróides. Dados de revisão sistemática a respeito de achados clínicos, radiográficos e histológicos sobre o emprego de fatores de crescimento na reconstrução de defeitos na crista alveolar e defeitos craniofaciais, demonstraram resultados importantes com o uso de rhBMP-2 em humanos com níveis favoráveis de crescimento ósseo. Contudo, há variações entre os resultados encontrados em diferentes estudos. Recentemente, diversos potenciais efeitos colaterais após o uso do produto em cirurgias ortopédicas, especialmente quando realizadas fora das especificações do fabricante, foram relatados, incluindo formação óssea anormal, câncer, resposta autoimune e esterilidade. Estas complicações não foram relatadas em estudos com utilização intraoral de rhBMP-2.

Proteínas derivadas da matriz do esmalte (EMD) vêm sendo utilizadas como material para regeneração periodontal e como fonte exógena de fatores de crescimento. Apresenta finalidade de ser utilizada na regeneração tecidual, sendo a matriz de esmalte colhida em gérmens dentários de porco e posteriormente purificada. O seu extrato acídico, contendo um conjunto de amelogeninas hidrófobas, designa-se por derivado das proteínas da matriz de esmalte (EMD) e, quando estabilizado e desidratado por congelação é comercializado em um veículo à base de alginato de propileno glicol (PGA) sob a designação de Emdogain (Straumann, São Paulo, Brasil), Figura 1. O produto possui registro na Anvisa e liberação para uso no Brasil desde 2003. Esta formulação comercial atualmente disponível é composta por amelogenina suína, que é homóloga à humana, evitando assim reações imunológicas indesejadas. A capacidade das EMD em influenciar propriedades específicas tais como migração, adesão, proliferação, atividade biocinética e mineralização das células ósseas e do ligamento periodontal, foi determinada in vitro, e potencial regenerativo em tecido ósseo e periodontal foi determinada in vivo. Além disso, o EMD possui atividade angiogênica. Adicionalmente aos seus efeitos diretos, a presença do EMD na ferida cirúrgica induz a um aumento da secreção de alguns fatores de crescimento como o TGF-1, o VEGF, o PDGF-AB e o IGF-I, o aumento da síntese de precursores da matriz e a diminuição da concentração de enzimas proteolíticas de forma a bloquear a maturação osteoclástica.

Deste modo, o Emdogain é utilizado como auxiliar de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas em zonas estéticas no tratamento de defeitos ósseos, como auxiliar no tratamento cirúrgico de defeitos intraósseos e lesões de furca mandibulares de classe II com perda óssea mínima interproximal, e, ainda, como auxiliar da cirurgia de retalho avançado coronariamente no tratamento de recessões gengivais. O uso clínico do EMD resulta em aumento no ganho ósseo e inserção clínica, além de cicatrização periodontal pela formação de cemento acelular, ligamento periodontal e osso alveolar associados e epitélio juncional curto, indicando que o uso das EMDs é uma alternativa adequada para a obtenção de regeneração periodontal em humanos.

Conclui-se que o profissional dispõe de diversas opções biológicas clinicamente testadas para aumentar ou acelerar a regeneração tecidual (Figura 1). A seleção adequada de materiais e técnicas pode otimizar os resultados clínicos e reduzir significativamente a morbidade dos pacientes. O uso de fatores de crescimento é uma realidade na prática Odontológica contemporânea.

 

Ronaldo Barcellos de Santana

Conferencista nacional e internacional em Periodontia e Implantodontia; Doutor e pós-doutor em Periodontia – Boston University, USA; Professor associado do Programa de Pós-graduação em Odontologia (Mestrado e Doutorado) – Universidade Federal Fluminense, Niterói/RJ.

 



E-mail
Cadastre seu e-mail e receba nossas Newsletters