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Publicado em: 18/11/2015 11h59

Implantes imediatos em sítios infectados

Christian R. Jarry mostra como obter êxito na condução de casos clínicos que apresentam essa condição.

Todas as vezes que uma discussão sobre o tema é iniciada e a conversa evolui, percebo que ele continua controverso e longe de um consenso. Quando falamos em implantes imediatos em sítios infectados, posso jurar que na imaginação de alguns é vislumbrada uma piscina de pus e, como uma semente, um implante será solto no local à espera de germinação. Claro que é apenas minha interpretação sobre alguns semblantes, e alguns pontos devem ser discutidos.

Sabemos que, após a extração, o rebordo alveolar pode sofrer reabsorções de até 23% em sua dimensão vertical e horizontal, já nos primeiros seis meses, fato que pode tornar o resultado final reabilitador não tão satisfatório sem que novos procedimentos regenerativos sejam realizados. Por essa razão, no intuito da preservação dos contornos gengivais, começou a se explorar a instalação de implantes, imediatamente após a extração dentária, nos chamados alvéolos frescos, com níveis de sucessos relacionados à osseointegração comparáveis aos de regiões onde já houve o processo completo de remodelação.

Vamos à problemática: alvéolos frescos não necessariamente significam saudáveis. Dentes hígidos avulsionados, ou que sofreram traumas a ponto de ficarem irrecuperáveis, correspondem a um número insignificante das ocorrências de exodontias nas clínicas de Implantodontia. Desvios no preparo de condutos e, por consequência, perfuração radicular, presença de processos infecciosos mesmo após retratamento endodôntico, trincas ou fraturas em raízes com núcleos metálicos fundidos, são as situações mais corriqueiras da prática clínica e têm uma característica em comum: lesões infecciosas crônicas ou agudas associadas ao quadro.

Se a premissa básica dos tratamentos endodônticos é buscar saúde tecidual de canais radiculares através da descontaminação dos sistemas, não seria então leviano dizer que, ao extrair o elemento contaminado, estaríamos promovendo uma descontaminação extrema e que a consequência natural na ausência do agente causador seria a reparação tecidual.

Para alguns autores, partindo do princípio de que o organismo irá reparar as respectivas lesões ósseas existentes após a extração, proceder com a instalação de um implante no leito onde antes existia um dente contaminado seria uma alternativa viável, com índices de sucesso que nada diferem dos índices encontrados em leitos saudáveis, tendo como benefício maior a manutenção dos contornos gengivais, preservação de cristas e padrões estéticos.

O uso tópico ou sistêmico de antimicrobianos é outro item ainda sem consenso. Contudo, iniciar antibioticoterapia três dias antes do procedimento (quando possível) e seguir por mais sete dias tem sido minha conduta, e parece ser seguida por uma boa quantidade de profissionais. Topicamente, alguns profissionais adotam abrir uma cápsula de tetraciclina ou outro antibiótico de eleição dentro da cubeta cheia de soro, para utilizar esse soro “turbinado” na irrigação ao longo da extração e debridamento. Já para a irrigação durante a fresagem, para a instalação do implante, o soro estéril puro continua sendo unanimidade. Particularmente, uso o soro estéril puro em ambos.

Então, mãos à obra! A extração é uma etapa que merece atenção especial, que deve ser realizada com calma e cautela. Lembre-se de que a ideia é preservar ao máximo o tecido ósseo. Havendo ou não remanescente coronário, no intuito de minimizar o uso de alavancas e fórceps, é recomendável explorar ao máximo o uso de instrumentos mais conservadores, como periótomos, lâmina de beavers ou mini blades, entre o dente e as paredes proximais e a parede palatina, evitando seu uso por vestibular, onde a parede é usualmente muito fina e não precisaria de muita força para fraturar.

Após a extração, todo e qualquer tecido fibroso e granulações devem ser removidos. É importante lembrar que não existe o “grito do osso”, como existe o termo para a dentina. O tecido ósseo acometido por processos patológicos, normalmente, apresentará consistência menos mineralizada e, caso a curetagem seja realizada a pleno vigor do fio do instrumento, mais tecido do que o necessário será removido.

Um pré-requisito para que um implante caminhe de forma natural para a osseointegração é que a estabilidade primária seja alcançada – em condições de carga tardia, ao menos 20 Ncm; e para que o profissional cogite realizar a provisionalização imediata, ao menos 40 Ncm. As lesões envolvendo o periápice têm por característica padrões reabsortivos, que tornam a consistência óssea dessa região muito pobre ou ausente. Contudo, é recomendado que haja ao menos 3 mm além do ápice do implante, para que possamos estabilizá-lo no leito, não somente com contato lateral das paredes do alvéolo, mas com alguma ancoragem apical. Em se tratando de áreas com densidade óssea pobre, que é o caso das áreas infectadas, se torna imprescindível que os implantes de eleição tenham macroestruturas mais agressivas, ou seja, formato cônico e que suas roscas apresentem características mais compressivas.

Outro pré-requisito, não somente para implantes imediatos, mas para todos, é um ótimo posicionamento tridimensional. Um trabalho realizado no Japão, analisando mais de duas mil tomografias, mostrou que apenas 4% dos dentes anteriores possuem a inclinação ideal para que seja possível utilizar a própria orientação radicular para o início da osteotomia. Para os outros 96%, utilizar o próprio sentido da raiz é correr o risco de cair em duas armadilhas, quanto à instalação do implante:

1) provocar compressão na parede vestibular, que normalmente já é fina, levando a um futuro sombrio quanto à preservação dessa parede. A consequência dessa reabsorção vestibular será o acinzentamento da mucosa e, nos casos mais avançados, a deiscência do tecido ao longo de todo o corpo do implante;

2) à medida que o implante cônico vai sendo introduzido na loja preparada, é muito comum aos profissionais menos experientes que a parte mais ampla do implante, ao começar a ter contato com a parede palatina, incline para a vestibular. Esse caso acarretará a necessidade de pilares angulados para solucionar o problema, alternativa esta que vai na contramão da indicação de instalação imediata, que é a preservação da arquitetura gengival e das dimensões ósseas.

Realizar a osteotomia explorando a parede palatina se torna a melhor opção, pois será obtida uma maior quantidade de tecido ósseo envolvendo esse implante, não confiando apenas nos milímetros apicais para sua estabilização. Além disso, permitirá um maior espaço entre o implante e a tabua óssea vestibular, nominado gap, permitindo preenchê-lo com um biomaterial osteocondutivo, a fim de manter as roscas do implante distantes dos tecidos vestibulares, preservando seus contornos e dimensões.

Então, como a cereja do bolo, a etapa final da terapia descrita de implantes imediatos, em sítios infectados, seria a confecção da coroa provisória. Embora a dificuldade na remoção do cimento possa ser um contraindicativo, tenho predileção pelas coroas cimentadas, pela praticidade. Faço uso do sistema Neodent. Nesse sistema, com os munhões universais para cone-morse, essa etapa se torna realmente bem simplificada. Os munhões universais possuem três variáveis: diâmetro, altura e altura transmucosa, em que o munhão terá até a plataforma de assentamento da coroa. Em dentes com limitações de espaço mesiodistal, costumo usar os munhões com diâmetro de 3,3 mm. Com esse diâmetro reduzido, podemos trabalhar o perfil de emergência da coroa protética, desde a fase provisória até a coroa final. Esse munhão será torqueado em 32 N. Com o auxílio dos cilindros para provisórios, que tem o exato formato inverso do munhão e perfeito assentamento à sua plataforma, o profissional não fica receoso quanto ao término da coroa porque ela sempre terá um perfeito assentamento, devendo atentar-se apenas às características anatômicas da emergência protética.

Duas formas podem ser empregadas para a confecção da coroa:

  1. Por meio de coroas pré-fabricadas em acetato, na qual é recortada na porção cervical, de acordo com o tamanho da coroa desejada, preenchida com resina fotoativada e levada em posição sobre o cilindro, para provisórios previamente colocados sobre o munhão. Após a ativação do fotopolimerizador, o cilindro provisório ficará retido na coroa. Nesse momento, o profissional fará incrementos com resina, de forma a criar todo o perfil de emergência da coroa.
  2. Quando possível, realizar a moldagem prévia do paciente na região a ser reabilitada, e solicitar ao laboratório de prótese a confecção de uma coroa provisória oca. Desta forma, assim como no exemplo anterior, será preenchida com resina fotoativada e levada em posição, com o cilindro para provisórios já sobre o munhão. Após fotopolimerização, e com o cilindro capturado, serão finalizados a confecção e o polimento da coroa. Por fim, com uma quantidade realmente pequena de cimento temporário, assentar a coroa em posição.

Sítios infectados não são monstros prontos para amaldiçoar a reabilitação. Mais importante do que a infecção em si, está um cauteloso planejamento envolvendo o diagnóstico da lesão e a verificação do grau de destruição, se diante do grau de destruição tecidual ainda é possível posicionar o implante na posição tridimensional ideal e com a devida estabilidade primária. Após isso, é necessário promover um bom gerenciamento do gap residual e finalizar com a coroa provisória.

Digo que o bom senso é o fator mais determinante para o bom andamento de qualquer situação clínica. Espero ter ajudado, a obter êxito em seus casos, aqueles que ainda tinham o sítio infectado como um grande vilão.

 

Figuras 1 – Fotografia e radiografia pré-operatória.
 
Figuras 2 – Raízes e alvéolos após extrações minimamente traumáticas.
 
Figuras 3 – Seleção dos implantes.
 
Figura 4 – Implantes em posição.
 
Figuras 5 – Verificação dos munhões, cilindros e provisórios.
 
Figuras 6 – Gerenciamento do gap com biomaterial.
 
Figuras 7 – Captura dos cilindros provisórios e acabamento da coroa.
 
Figuras 8 – Coroa cimentada com ausência de contato oclusal.
 
Figuras 9 – Aspecto radiográfico pré-operatório, comparado ao pós-operatório imediato.

 

Figura 10 – Condição tecidual após três meses (vista lateral). Figura 11 – Condição tecidual após três meses (vista frontal).
 
Figura 12 – Condição tecidual após três meses (vista oclusal). Figura 13 – Radiografia após três meses – notar reparação tecidual intensa.


 

 

Christian R. Jarry

Especialista em Implantodontia e professor dos programas de pós-graduação em Implantodontia – São Leopoldo Mandic/Brasília; Especialista e mestre em Periodontia, e doutorando em Implantodontia – São Leopoldo Mandic/Campinas.

 

 

 

 

 

 



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