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Publicado em: 15/09/2014 10h31

O desafio dos implantes em incisivos centrais

Daniel Hiramatsu defende a utilização de provisórios em carga imediata para o sucesso do tratamento.

A inevitável perda unitária de dente na zona estética representa uma situação de grande angústia ao paciente e de grande desafio ao profissional da Implantodontia. Perda de papila, triângulos negros, recessões gengivais e perdas ósseas são alguns dos termos usados para classificar essa situação como de grande desafio estético1.

Apesar de existirem muitos casos de sucesso documentados de substituição imediata por implantes de dentes unitários2-6, o assunto ainda é controverso em muitos dos conceitos envolvidos, tanto aqueles que abrangem os aspectos cirúrgicos quanto protéticos dessa modalidade de tratamento.

No entanto, a coroa provisória em carga imediata tem exercido um papel cada vez mais importante quando se fala em implantes unitários na região anterior de maxila. E os benefícios de sua instalação imediatamente após a do implante tem sido um consenso cada vez mais abrangente entre os especialistas.

Estudos têm sido feitos com a finalidade de identificar a etiologia da perda de tecidos em área estética após implantes, além disso, técnicas têm sido desenvolvidas para prevenir ou minimizar esta ocorrência7-10.

Assim, um conceito de preservação tecidual foi concebido para melhorar os resultados estéticos. Esse conceito envolve a colocação imediata do implante e do provisório em carga imediata (imediata reposição do dente) no qual a arquitetura óssea é preservada pelo posicionamento do implante e a arquitetura dos tecidos gengivais é mantida pela coroa provisória imediata11-13.

Além de eliminar a necessidade de utilização de próteses móveis ou adesivas durante o período da osseointegração, esta técnica tem demonstrado um alto potencial de preservação dos tecidos ósseos pré-existentes e da arquitetura gengival14-16.

Seja pela alta demanda estética dessa região, o que leva à necessidade de reposição imediata do elemento perdido, quanto pela importância de sua funcionalidade, nas etapas cirúrgicas que sucedem a instalação do implante, o correto manejo do provisório e sua instalação imediata apresentam vantagens muito significativas no que se refere à manutenção dos tecidos moles e duros no período pós-cirúrgico.   Discutiremos a seguir, algumas das características mais importantes na confecção de provisórios unitários em carga imediata.

 

Planejamento

A técnica a ser utilizada na confecção do provisório em carga imediata deve ser definida já nos primeiros estágios do planejamento de cada caso. Em se tratando de incisivos centrais, sem dúvida, o grande desafio consiste na complexidade da estética dessa região. Quando pensamos na substituição de um incisivo central, logo nos deparamos com a imensa dificuldade em mimetizar os detalhes de tonalidade, transparência, forma e textura tão individuais e complexas nessa região como vemos no caso a seguir (Figuras 1 e 2).

Figuras 1 e 2 – Aspecto clínico e radiográfico da região anterior de maxila com planejamento de exodontia do dente 21, com instalação de implante com provisório imediato. Observar a complexidade na tonalidade dos incisivos, o que dificulta a reprodução em resinas ou dentes de estoque.


Os materiais disponíveis para confecção de provisórios em resina ainda possuem alguma limitação, assim como os dentes de estoque que dificilmente conseguem copiar com a fidelidade necessária para casos de incisivos centrais. Por essa razão, em casos unitários na zona estética, a opção mais lógica e a que oferece o menor risco estético é utilizar a coroa do dente natural que será extraído como provisório.

 

Cirurgia

A exodontia deve levar em consideração a preservação ao máximo da vestibular da coroa do dente natural, para que a mesma possa ser utilizada como provisório, para isso, a coroa é seccionada com brocas diamantadas a partir da palatina até restar uma fina camada de esmalte na vestibular, de modo que a coroa possa ser fraturada com uma leve pressão (Figura 3). A partir desse momento o protesista já pode trabalhar no preparo dessa coroa enquanto a cirurgia prossegue.

Figuras 3 e 4 – Remoção da coroa do dente previamente à extração atraumática da raiz.

Na sequência, é feita a extração, visando o máximo de preservação do alvéolo e das estruturas periodontais (Figura 4), instalação do implante e preenchimento do gap entre o implante e a tábua óssea vestibular (Figuras 5, 6 e 7). Neste momento, é de extrema importância o correto posicionamento do implante e para isso a utilização de um guia cirúrgico é imprescindível.

O orifício de acesso ao parafuso protético deve estar localizado na região palatina da coroa. Este posicionamento favorece o preenchimento do gap com um biomaterial, além de facilitar a confecção do provisório como veremos na sequência.
 

Figuras 5, 6 e 7 – Posicionamento do implante, preenchimento do gap com osso liofilizado.

 

Preparo da coroa do dente natural

A coroa do dente natural é transformada em uma faceta, removendo-se toda a parte interna da dentina, deixando-se somente a vestibular e as interproximais (Figura 8). Não raramente, essas coroas apresentam-se escurecidas por pigmentações de origem endodôntica. Nesses casos, é possível remover toda essa dentina escurecida e devolver ao dente a cor natural utilizando-se uma resina com a mesma cor do dente homólogo.

Figura 8 – Coroa do dente natural.

Nessa técnica, a captura da faceta da coroa do dente natural é feita utilizando- se uma resina fotopolimerizável fluída (flow). Para isso, é preciso condicionar o esmalte e a dentina da faceta para que haja adesividade com a resina, aplicação de adesivo e fotopolimerização.

Figuras 9 e 10 – Ataque ácido e aplicação de adesivo e fotopolimerização.

Preparo do cilindro provisório

Uma das características mais importantes dos provisórios é o perfil emergente dessas coroas. Considerando-se que os implantes são posicionados em níveis infraósseos, é importante que o perfil da coroa respeite a anatomia dessa região, sem comprimir as papilas ósseas adjacentes. Por isso, os cilindros provisórios devem ser ajustados de modo a apresentarem um perfil paralelo ao do implante, o que possibilitará um assentamento passivo, sem interferências aos tecidos periodontais quando da instalação do provisório (Figura 11).

Figuras 11 – Ajuste do paralelismo do cilindro de titânio.

 

Em relação à porção coronal do cilindro provisório, é importante que ele tenha o maior comprimento possível para favorecer a resistência do provisório, sem, no entanto, interferir na oclusão. Para tanto, o cilindro é ajustado como se fosse o preparo para coroa total de um dente natural (Figuras 12 e 13).

Figuras 12 e 13 – Recorte em bisel do cilindro provisório.

Captura e acabamento

Com o cilindro parafusado sobre o implante, a faceta da coroa do dente natural é colocada em posição e fixada ao cilindro com uma pequena quantidade de resina flow (Figura 14). Neste momento é importante utilizar uma pequena quantidade de resina, somente o necessário para a fixação inicial da coroa ao cilindro, para diminuir ao máximo o risco de contaminação do alvéolo com a resina.

Figuras 15 e 16 – Microscopia eletrônica de varredura comparativa da superfície de provisórios feitos resina acrílica e resina composta.

Normalmente, o polimetil metacrilato (resina acrílica) é o material de escolha quando pensamos em coroas provisórias. Porém, este material apresenta uma série de desvantagens quando consideramos uma técnica direta de confecção de provisórios sobre implantes. Por outro lado, as resinas fotopolimerizáveis, apresentam vantagens consideráveis, tanto quando consideramos a praticidade de sua utilização, quanto aos aspectos de biocompatibilidade e durabilidade.

Abaixo, segue uma lista de características que fazem com que a resina fotopolimerizável seja o material de escolha para provisórios em carga:

 

  • Rugosidade e porosidade: quando consideramos uma técnica direta de confecção de provisórios, as resinas acrílicas apresentam, ao final de sua polimerização, uma superfície com inúmeras irregularidades e bolhas, que podem contribuir para o acúmulo de bactérias e consequente contaminação do sítio cirúrgico17. Em contrapartida, a resina composta apresenta uma superfície mais lisa e favorável aos procedimentos de polimento, além de apresentarem uma estrutura mais coesa e estável;

Figuras 15 e 16 – Microscopia eletrônica de varredura comparativa da superfície de provisórios feitos resina acrílica e resina composta.

  • Densidade/fluidez: mesmo em se tratando de uma resina fluída, a resina composta fotopolimerizável apresenta uma densidade maior do que a da resina acrílica em seus estágios iniciais de polimerização, o que a torna mais controlável no momento da captura da faceta de esmalte ao cilindro provisório, reduzindo os riscos de que o material venha a escorrer para o interior do alvéolo cirúrgico;
  • Fotopolimerização: a polimerização ativada por luz representa grande praticidade e agilidade no procedimento, quando comparada à resina acrílica cuja polimerização é química. A confecção de provisórios sobre implantes pela técnica direta necessita do acréscimo de vários incrementos de resina em diferentes etapas, por isso, a fotoativação do material é um grande diferencial das resinas compostas;
  • Adesão ao esmalte: considerando que utilizamos como provisório o dente natural, a adesão ao esmalte e à dentina é uma característica desejável do material a ser utilizado. Isso ocorre com as resinas compostas através do condicionamento com ácido fosfórico e aplicação de adesivo, tornando o provisório mais resistente;
  • Radiopacidade: esta propriedade das resinas compostas permite que possamos visualizar o perfil emergente do provisório quando radiografamos o implante. Isso é de extrema importância, pois permite conferir se o contorno da coroa está adequado, respeitando as estruturas ósseas adjacentes, sem pressioná-las (Figura 20).
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Figura 17 – Confecção do perfil emergente da coroa provisória, acabamento e polimento.

Instalação

Após o ajuste e polimento da coroa, procede-se com a instalação. Neste momento toda atenção deve se voltar para os tecidos gengivais e ósseos e a maneira como o provisório se adapta a eles (Figura 18). Idealmente, o provisório deve ser aparafusado passivamente, sem que haja necessidade de pressão para que aconteça o assentamento total da coroa, o que indicaria pressão excessiva sobre os tecidos peri-implantares. Neste momento, uma radiografia periapical é indicada para avaliar o perfil emergente (Figura 20).

Além disso, a coroa deve promover a sustentação da arquitetura gengival e vedamento do alvéolo sem, no entanto, causar pressão ou isquemia desses tecidos (Figura 19). Nessa técnica, não se utiliza sutura, o provisório atua como uma espécie de rolha, que tem a função de manter o material de preenchimento do gap e guiar a cicatrização dos tecidos ósseos e gengivas.

Poucos são os ajustes necessários na parte coronal do provisório, já que os pontos de contato são mantidos pela utilização da coroa do dente natural. A única alteração esperada é na cor do provisório, que nas primeiras 24 horas apresentará uma tonalidade mais clara em função da desidratação da dentina da coroa (Figura 19). Após esse período, a reidratação ocorre e a cor do provisório gradativamente volta à cor natural (Figura 21).

Figuras 18 e 19 – Vedamento do alvéolo e suporte da gengiva proporcionado pela coroa provisória. Notar diferença na cor do provisório causada pelo ressecamento da coroa do dente natural.

 

Figura 20 – A radiopacidade da resina composta permite visualizar a relação do perfil emergente da coroa com as estruturas ósseas adjacentes.

Pós-operatório

Após a instalação do provisório, espera-se que ele só venha a ser removido depois de finalizado o período de osseointegração do implante, que dura de dois a três meses. Durante esse período é imprescindível o acompanhamento do pós-operatório, com mais frequência nas primeiras semanas e após o primeiro mês, avaliações mensais. O resultado da cicatrização deste caso após três meses pode ser visto abaixo (Figura 21).

Figura 21 – Condição clínica após dois meses. Notar harmonia de cor após hidratação da coroa.

Acredito e sou favorável à utilização da tecnologia em benefício da Odontologia, especialmente em casos de próteses sobre implantes onde a adaptação dos componentes e estruturas das próteses tem um ganho significativo na qualidade quando auxiliada pelos atuais sistemas CAD/CAM.

Por outro lado, quando penso na resolução de casos estéticos, acredito que seja extremamente importante nunca deixarmos de valorizar e ouvir nosso lado artístico e nossa prática artesanal, afinal, nossa profissão nos proporciona oportunidades únicas de interação com elementos da natureza. Reconstruções estéticas de incisivos é um bom exemplo disso, assim, não é justo delegar essa função totalmente a softwares, máquinas ou aos laboratórios de prótese.

Falando mais especificamente de provisórios em incisivos centrais em carga imediata como no caso aqui discutido, existe uma necessidade prática e biológica de reposição imediata do dente perdido. Prática, porque nenhum paciente aceita sair do consultório sem dentes, especialmente o incisivo central. O que vemos atualmente é um grande abalo psicológico quando o paciente sabe que perdeu um incisivo, assim a reposição imediata do dente é um alento em meio a esse turbilhão emocional que faz parte de situações como essa. Biológica, pois as evidências nos mostram que os benefícios estéticos da carga imediata são obtidos em sua totalidade quando o provisório é feito imediatamente após a instalação do implante.

Portanto, é importante lembrar que não há scanner no mundo que seja melhor do que seus olhos, não há software que supere sua percepção e senso estético, a melhor frezadora são as suas mãos e, desde que bem treinadas, não há limites para o que elas podem criar. Acredito que a prática clínica com responsabilidade e baseada em evidência científica leva a excelência, e que por essa razão devemos estudar e praticar sempre.

 

Referências

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  4. Cordioli G, Castagna S, Consolati E. Single tooth implant rehabilitation: A retrospective study of 67 implants. Int J Prosthodont 1994;7:525–31.
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  11. Kan JYK, Rungcharassaeng K: Site development for anterior implant esthetics: The dentulous site. Compend Cont Educ Dent 2001;22:221.
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  13. Garber DA, Salama MA, Salama H: Immediate total tooth re- placement. Compend Cont Educ Dent 2001;22:210.
  14. Kan JYK, Rungcharassaeng K. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: A surgical and prosthodontic rationale. Pract Periodontics Aesthet Dent 2000;12(9):817-24.
  15. Wohrle PS. Single-tooth replacement in the aesthetic zone with immediate provisionalization: Fourteen consecutive cases reports. Prac Periodontics Aesthet Dent 1998;10: 1107-14.
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  17. Hiramatsu DA. Propriedades Físicas da Resinca Acrílica para Coroas Provisórias em Função de Deferentes Técnicas de Polimerização [tese]. Bauru: Universidade de São Paulo; 2009.

 

Daniel Hiramatsu

Especialista em Estética; Mestre em Reabilitação Oral – FOB/USP; Protesista do Brånemark Osseointegration Center - São Paulo.

 



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