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Publicado em: 22/09/2014 08h48

Influência de altos torques de inserção na osseointegração de implantes submetidos à carga funcional imediata

Abílio Ricciardi Coppedê aborda os benefícios e as contraindicações da aplicação da técnica.

Carga imediata e estabilidade primária

O carregamento funcional imediato após a instalação dos implantes tem sido utilizado com altos índices de sucesso1-2. Este procedimento tem como objetivo principal reduzir o número de intervenções cirúrgicas, diminuindo assim o tempo de tratamento entre a fase cirúrgica e protética; preservar a arquitetura tecidual de tecidos duros e moles em regiões estéticas, através da regeneração óssea peri-implantar imediata, e instalação de restaurações provisórias que se adaptem perfeitamente aos contornos do tecido mole local; eliminar o desconforto e o constrangimento da utilização de próteses removíveis durante a fase de cicatrização do implante; obedecendo parâmetros que possibilitem a mesma previsibilidade do carregamento tardio convencional3-4 (Figuras 1). O carregamento imediato foi definido como a instalação de uma estrutura protética implantossuportada provisória em até 48 horas após a cirurgia de inserção do implante5.

 

Figura 1 – A. Radiografia panorâmica evidenciando elementos 12, 11, 21 e 22 com perda óssea avançada, sendo que os elementos 21 e 22 também apresentavam grande mobilidade. Plano de tratamento estabelecido foi exodontia com instalação de implantes imediatos nos elementos 21 e 22, e tratamento conservador dos elementos 12 e 11. A instalação de implantes adjacentes na região anterior é um dos grandes desafios da implantodontia, devido à perda da papila entre os implantes, portanto, todas as estratégias para preservação tecidual serão utilizadas neste caso, incluindo a provisionalização imediata dos implantes, quando for atingido torque de inserção acima de 45 Ncm.

 

Figura 1 – B. Exodontia minimamente traumática do elemento 21, sem incisão, sem descolamento de retalho, com a utilização de periótomo e sem a realização de movimentos de luxação.

 

Figura 1 – C. Instalação do implante imediato no alvéolo fresco pós-exodontia. Torque de inserção acima de 45 Ncm possibilita a instalação de um provisório imediato, que é fundamental para a manutenção dos contornos originais dos tecidos moles.

 

Figura 1 – D. Enxerto misto com matriz mineral bovina no gap osso-implante, e com tecido conjuntivo subeptelial por vestibular para compensação da perda volumétrica horizontal característica de alvéolos pós-exodontia.

 

Figura 1 – E. Instalação do provisório imediato, que serve como suporte para a cicatrização dos tecidos moles, mantendo a arquitetura tecidual original.

 

Figura 1 – F. Três meses depois, após a maturação dos tecidos moles na região do elemento 21, exodontia minimamente traumática do elemento 22.

 

Figura 1 – G. Instalação do implante imediato no alvéolo pós-exodontia e realização de enxerto misto com matriz mineral bovina e enxerto conjuntivo subeptelial. O torque de inserção acima de 45 Ncm possibilita a instalação de um provisório imediato.

 

Figura 1 – H. Instalação do provisório imediato no 22, e aspecto pós-cirúrgico da região.


 

Figura 1 – I. Radiografia panorâmica após a instalação dos implantes na região dos elementos 21 e 22, ambos com provisionalização imediata.

 

Figura 1 – J. Aspecto das coroas em e-max dos elementos 12-22. Todo o trabalho laboratorial foi conduzido pelo TPD Leonardo Bocabella.


 

Figura 1 – K. Instalação do munhão personalizado em zircônia no implante 21.

 

Figura 1 – L. Instalação do munhão personalizado em zircônia no implante 22. Note a caracterização dos munhões em zircônia, para se tornarem idênticos aos preparos dentários dos elementos contralaterais, otimizando o resultado estético das coroas de e-max, extremamente translúcidas.

 

Figura 1 – M. Aspecto das coroas de e-max logo após a instalação. Coroas cimentadas com cimento resinoso dual. Notar que, apesar de todas as manobras conservadoras utilizadas, ainda sim ocorreu uma retração vertical de aproximadamente 0,8 mm da papila entre os implantes 21 e 22, entretanto, esta perda foi minimizada devido às estratégias de preservação tecidual, tornando a conclusão do caso esteticamente agradável, mesmo em uma situação altamente desafiadora.

 

Figura 1 – N. Aspecto do sorriso da paciente após instalação das coroas, evidenciando o sucesso estético conseguido a partir das manobras de preservação dos contornos teciduais utilizadas.

 

A obtenção de valores de Periotest, quocientes de estabilidade dos implantes (ISQ’s) e valores de torque de inserção (ITV’s) são os métodos clínicos mais comuns para determinação da estabilidade primária do implante para um protocolo de carregamento previsível6. O valor do torque final de inserção é o parâmetro clínico mais utilizado pelos cirurgiões para medir estabilidade primária. O pico do torque de inserção está ligado ao grau de micromovimento; quanto maior o torque de inserção, maior a estabilidade primária7. Entretanto, o valor de torque acima do qual a estabilidade primária seria suficiente para realizar a carga imediata não está bem definido; alguns autores relatam que valores acima de 32 Ncm são indicadores de boa estabilidade primária para este fim; a maioria dos artigos sugere valores de torque entre 45 e 50 Ncm como seguros para realização da carga imediata8-9.

 

A hipótese da necrose por compressão

Ao longo dos anos vem sendo amplamente divulgada a ideia de que a compressão óssea excessiva pode alcançar um nível suficientemente alto para resultar em isquemia e necrose local do osso na interface implante-tecido. Esta necrose poderia levar a lesões periapicais no implante, que seriam solucionadas com tratamentos de variadas invasividade, incluindo a remoção do implante10-12. A compressão do osso acima de sua tolerância fisiológica poderia resultar em isquemia com subsequente necrose ou formação de sequestro, o que poderia culminar por fim na falha do implante. Entretanto, não existe nenhum trabalho na literatura científica internacional que tenha comprovado através de estudos in vivo a ocorrência da necrose óssea por compressão, ou que tenha relacionado diretamente o insucesso de implantes osseointegráveis com altos torques de instalação. Portanto, a teoria da necrose por compressão, ou de falha de implantes devido a altos toques de instalação ainda é meramente hipotética, sem nenhuma comprovação científica válida até o momento.

 

Conceitos atuais sobre a aplicação de altos torques de inserção

A partir do conhecimento científico atual, é possível admitir que o aumento do nível de estabilidade primária durante a instalação de um implante aumenta o nível de segurança para a aplicação de carregamento imediato nesse implante, no intuito de minimizar a chance de ocorrência de micromovimentos deletérios que possam levar ao encapsulamento fibroso. Uma das condutas clínicas mais consagradas para se aumentar o nível de estabilidade primária é elevar o torque de inserção do implante (Figura 02). O crescente interesse pelas vantagens dos protocolos de carga imediata, e consequentemente, a busca pela obtenção de altos níveis de estabilidade primária tem aumentado o interesse em averiguar os efeitos da aplicação de altos torques de inserção aos implantes osseointegráveis (Figura 03).

 

Figura 2 – À esquerda, implante com macrogeometria especialmente desenvolvida para obtenção de alta estabilidade primária: roscas trapezoidais sem corte, corpo cônico, ápice arredondado, microroscas compactantes na região cervical, e nenhuma câmara de corte ao longo de seu corpo. Este tipo de geometria possibilita a obtenção de altos torques de inserção. À direita, o mesmo projeto de implante com o acréscimo de câmaras de corte no seu terço apical, o que reduz significantemente o torque de inserção obtido por estes implantes. A macrogeometria é um dos fatores que influenciam de forma mais significante na estabilidade primária dos implantes.

 

Figura 3 – A aplicação de altos torques de inserção (acima de 70 Ncm), tem se mostrado benéfica para o aumento da segurança e das taxas de sucesso em casos de carga imediata e de provisionalização imediata, pois possibilita a obtenção e a manutenção de altos níveis de estabilidade primária durante o período mais crítico para o sucesso do implante, que é o período de cicatrização do implante, até atingir a osseointegração.

 

Estudos recentes testaram em modelos animais e humanos os efeitos clínicos e biológicos decorrentes da instalação de implantes com altos torques de instalação, acima de 70 Ncm, até mesmo acima de 100 Ncm13-16. Os resultados destes estudos sugeriram que pode ser benéfico instalar implantes com altos valores de torque de inserção, para atingir e manter maiores níveis de estabilidade primária, especialmente em protocolos de carga imediata. Os autores destes artigos concluíram semelhantemente que altos valores de torque de inserção não induziram necrose óssea ou falha nos implantes, mas aumentaram a estabilidade primária e secundária dos implantes, o que é relevante quando se realiza protocolo de carga imediata.

Em suma, o que parece ser consenso entre os autores destes artigos mais recentes citados é que os altos torques de inserção parecem influenciar positivamente na segurança e no sucesso dos implantes osseointegráveis submetidos à carga imediata, durante o período de osseointegração, pois eles parecem manter valores de estabilidade primária consideravelmente altos durante o período crítico de cicatrização, até a subsequente obtenção da estabilidade secundária. Entretanto, apesar destes trabalhos recentes apresentarem resultados promissores quanto ao sucesso e a previsibilidade de implantes instalados com altos valores de torque, acima de 70 Ncm, devemos ponderar que a literatura sobre os efeitos destes altos torques de inserção na osseointegração de implantes em humanos ainda é escassa.

O principal fator que contraindica a aplicação de altos torques de instalação parece ser a resistência dos implantes, dos montadores, e das chaves de inserção de grande parte dos sistemas de implantes. Deve-se ter muita cautela no momento da instalação de um implante para que o torque de inserção não danifique a plataforma do implante, ou sua conexão protética. Em muitos sistemas que ainda utilizam montadores, o montador fica preso exatamente na conexão protética do implante, e um torque de inserção excessivo pode deformar esta conexão, comprometendo o assentamento passivo do pilar protético. Em outras situações, chaves de instalação com aplicação de torque interno, que aplicam a força de inserção em uma região interna do implante que não é a conexão protética, se mostram frágeis para a aplicação de altos torques de inserção; assim, apesar de não danificarem a conexão protética do implante, acabam por se fraturar. Outras chaves de torque interno, quando submetidas a altos torques, tendem a usinar suas arestas contra as paredes internas do implante, e se unem fortemente ao implante, dificultando consideravelmente sua remoção, o que acaba sendo um fato extremamente desagradável durante uma cirurgia. Para se utilizar o conceito de alto torque de inserção, deve-se utilizar um sistema de implantes que permita tal manobra sem causar danos ao implante ou aos demais componentes.

A aplicação de altos torques de inserção parece ser fundamental para aumentar a segurança e a previsibilidade de protocolos de carregamento imediato, porém mais trabalhos clínicos prospectivos randomizados devem ser realizados para esclarecer melhor as dúvidas sobre os efeitos das injúrias mecânicas que esses altos torques de inserção causam ao osso local. O objetivo final da aplicação de altos torques de inserção é aumentar a estabilidade primária, aumentando consequentemente a segurança em se obter sucesso na osseointegração de implantes submetidos à carga funcional imediata, para que possamos desfrutar dos benefícios que a carga imediata oferece, em um número cada vez maior de situações, com maiores índices de sucesso.

 

Referências

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  2. Degidi M, Piatelli A. Comparative analysis study of 702 dental implants subjected to immediate functional loading and immediate nonfunctional loading to traditional healing periods with a follow-up of up to 24 months. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:99-107.
  3. Bersani E; Coppedê AR; Prata HHPP. Immediate loading of implants placed in fresh extraction sockets in the molar area with flapless and graftless procedures: a case series.  Int J Periodontol Rest Dent 2010;30:290-9.
  4. Bersani E, Coppedê AR; Prata HHPP, Migliorança RM, Mayo T. Carga imediata em implantes instalados em alvéolos frescos após extração de dentes posteriores sem procedimentos de enxertos e sem retalhos. ImplantNews 2010;7:73-81.
  5. Chiapasco M. Early and immediate restoration and loading of implants in completely edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):76-91.
  6. Akça K, Chang TL, Tekdemir I, Fanuscu MI. Biomechanical aspects of initial intraosseous stability and implant design: a quantitative micro-morphometric analysis. Clin Oral Impl Res 2006;17:465-72.
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Abílio Ricciardi Coppedê

Mestre em Reabilitação Oral – Forp,USP; Doutor em Reabilitação Oral – Forp,USP; Pós-doutorando em Odontologia, Área de Implantodontia – Universidade Guarulhos (UnG); Coordenador dos Cursos de Especialização em Implantodontia – ABO, Campinas e Sorocaba.

 



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