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Publicado em: 10/10/2014 13h22

Implantes imediatos: análise técnica

Mario Groisman fala da importância de identificar as indicações corretas das diferentes metodologias da técnica.

O procedimento de instalação imediata de implantes em sítios pós-extração tem sido identificado como sendo uma técnica previsível, permitindo uma redução no número de procedimentos e no tempo necessário para reabilitação protética (Hammerle et al, 2004; Schwartz-Arad & Chaushu, 1997). Desde 1997, vários estudos sobre os resultados estéticos de restaurações sobre implantes unitários pós-exodontia têm sido publicados (Wöhrle, 1998; Groisman et al, 2001, 2003; Chen et al, 2007; Kan et al, 2007; Evans & Chen, 2008).

A preocupação clínica que surge desses estudos é que alterações volumétricas após a exodontia podem comprometer o prognóstico estético da técnica, levando a resultados que não alcançam as expectativas dos pacientes e dos profissionais.

Várias abordagens têm sido sugeridas para tratar o espaço ao redor dos implantes preservando ou otimizando a dimensão e o contorno do rebordo após a exodontia e instalação do implante, incluindo o uso de vários materiais de enxerto e preenchimento (Covani et al, 2003; Wilson et al, 1998). Alguns estudos recentes demonstraram que a colocação de substitutos ósseos no espaço entre o implante e a parede óssea vestibular pode modificar o padrão de modelagem do tecido ósseo (Barone et al, 2011; Covani et al, 2010; Caneva et al, 2010; Kan et al, 2011; Groisman, 2011).

Revisões sistemáticas recentes sobre implantes imediatos mostraram que a maioria dos estudos prospectivos e retrospectivos incluídos relatou uma taxa de sobrevida > 95% em períodos de acompanhamento de curto e médio prazo. Estudos retrospectivos com um período de acompanhamento maior do que cinco anos relataram uma taxa de sobrevida entre 95 e 100%. Alguns outros estudos prospectivos (Hammerle et al, 2004; Quirynen et al, 2007) com um período de acompanhamento de cinco anos indicaram taxas de sobrevida que variaram de 90,4% a 94,9%, enquanto Degidi et al (2007) usando implantes transmucosos com restauração imediata e Botticelli et al (2008) usando 18 implantes submersos, relataram taxas de sobrevidas de 92,5% e 100%, respectivamente.

A instalação de um implante imediatamente após a exodontia está geralmente associada a um defeito ósseo residual entre o pescoço do implante e as paredes ósseas residuais. Além disso, a instalação de um implante em um sítio de exodontia não necessariamente preserva a crista óssea alveolar e o volume gengival em sua forma original.

Atualmente, é de conhecimento comum que a técnica cirúrgica tem uma influência vital sobre o resultado estético final em casos de implantes instalados em sítios pós-exodontia (Kan et al, 2010, 2011). Wöhrle (1998) apresentou uma técnica de instalação de implantes imediatos pós-exodontia visando a restauração de dentes unitários na região de estética. Diferente das técnicas previamente empregadas, Wöhrle (1998) realiza o procedimento sem a abertura de retalho, este pode ser um ponto importante a considerar. A ausência de enxerto de osso e/ou de tecido mole no aspecto vestibular também pode ser considerado, pois evitaria o colapso de volume nesta região, que pode ser responsável por alguns efeitos estéticos negativos (Covani ET AL., 2004; Caneva ET AL., 2012; Wilson ET AL., 2003). Por isso, um aumento de contorno bucal com técnicas de enxertia de tecidos moles tem sido fortemente recomendado em sítios pós-exodontia (Kan ET AL., 2010, 2011). O procedimento cirúrgico é usualmente realizado com a colocação de um enxerto de tecido conjuntivo no aspecto vestibular com o objetivo de otimizar o resultado estético e diminuir deficiências volumétricas na região de contorno bucal. Sobre esse procedimento, vale comentar do baixo poder de diagnóstico dos parâmetros empregados na definição da espessura inicial dos tecidos moles no aspecto bucal dos elementos anteriores superiores. Os parâmetros de diagnóstico usados são o método visual ou de sondagem. Esses dois métodos apresentam uma possibilidade mínima de erro de diagnóstico de 25%, ou seja, um quarto de todos os casos é errôneo (Kan et al, 2010). O que acaba induzindo a um tremendo aspecto de sobre tratamento, e em muitos casos um procedimento cirúrgico a mais para o paciente.

Os tecidos moles no aspecto vestibular precisam ser suportados por uma parede óssea vestibular com altura e espessura suficientes. Aqui cabe uma pergunta: o que é suficiente? O uso de biomateriais não reabsorvíveis ou de lenta reabsorção parece otimizar o volume tecidual, mantendo-o por um longo prazo no aspecto bucal como resultado da baixa taxa de substituição desses materiais de preenchimento (Orsini et al, 2006; Traini et al, 2008; Sbordone et al, 2011). Vantagens e, obviamente, desvantagens existem como em qualquer procedimento que envolve a necessidade de respostas biológicas. Deve-se manter em mente que todo o conhecimento aprimorado relatado sobre estética peri-implantar foi desenvolvido durante os últimos cinco a seis e, mesmo se sua validade não foi totalmente demonstrada, sua aplicação durante a instalação em sítios pós-exodontia parece ser fortemente recomendada. Por essa razão, os achados devem ser interpretados com cautela, ainda mais considerando que as técnicas cirúrgicas realizadas cinco anos atrás não são necessariamente as técnicas realizadas nos dias de hoje.

Vários estudos não descrevem o posicionamento de implante para estética, que inicialmente foi padronizado por Saadoun et al (1999). Para simplificar a posição mais recomendada para um resultado satisfatório de um implante unitário seria na dimensão mesiodistal de 1.5 a 2 mm de distância do dente adjacente, apicocoronalmente 2.5 a 3 mm do colo do implante à futura margem cervical da prótese, e no sentido bucolingual a borda do implante deve estar a 2 mm da linha de união dos dentes adjacentes ao sítio edêntulo ou pré-edêntulo. Portanto, para a correta instalação de um implante imediato, as osteotomias são realizadas tendo como referência um guia cirúrgico que orienta o posicionamento do implante, e serve para permitir que a sonda milimetrada possa ter pontos de referência para a mensuração das distâncias recomendadas por Saadoun et al. (1999).

A técnica de implantes imediatos pós-exodontia associado à instalação imediata da coroa protética provisória pode oferecer aos pacientes a eliminação de diversas etapas do tratamento reduzindo os custos e o tempo desse tratamento. Cabe a busca por novos parâmetros de diagnóstico e estudos clínicos que possam clarificar as corretas indicações das diferentes metodologias.

 

Figura 1 – Aspecto clínico do elemento 21 indicado para exodontia.

 

Figura 2 – Dois cortes tomográficos do elemento 21.

 

Figura 3 – Instalação do implante.

 

Figura 4 – Sondagem de averiguação da posição apicocoronal do implante.

 

Figura 5 – Colocação do enxerto.

 

Figura 6 – Instalação do componente de prótese – observar perfil de subemergência.

 

Figura 7 – Provisório imediato à instalação do implante.

 

Figura 8 – Um ano após a instalação do implante.

 

Figura 9 – Quatro anos após a instalação do implante.

 

Figura 10 – Imagem radiográfica cinco anos após a instalação do implante.

 

Figura 11 – Aspecto radiográfico do elemento 21 indicado para exodontia.

 

Figura 12 – Osteotomia com o emprego do guia cirúrgico.


 

Figura 13 – Colocação do enxerto ósseo.

 

Figura 14 – Aspecto clínico do provisório, quatro meses após a cirurgia.


 

Figura 15 – Visão oclusal do sítio do elemento 21 com perda de volume.

 

Figura 16 – Uso do bisturi oftálmico para preparo do leito receptor de enxerto gengival.

 

Figura 17 – Aspecto oclusal seis meses após o enxerto conjuntivo.

 

Figura 18 – Visão clínica da prótese definitiva.

 

 

Referências:

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Mario Groisman Mario Groisman
Especialista em Periodontia – Uerj; Especialista em Implantodontia Oral – CFO; Mestre em Ciências Dentais – Universidade de Lund, Suécia.


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