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Publicado em: 23/02/2017 12h17

Agenesia de incisivos laterais superiores

Danilo Valarelli Pinelli, Mayara Paim Patel e Marco Bianchini discutem o tema e as possibilidades para obter os melhores resultados.

Estima-se que cerca de 2% da população seja afetada pela agenesia de incisivos laterais superiores, uma alteração congênita que pode ser observada durante a troca de dentes decíduos para permanentes.

Na maioria das vezes, isso resulta na desarmonia do sorriso e, por ocorrer no setor anterior, gera uma grande procura por tratamento. O profissional de Odontologia tem dois caminhos a seguir: fechar completamente os espaços por mesialização dos posteriores, com os caninos substituindo os incisivos laterais, ou abrir espaço para uma substituição protética dos incisivos laterais, principalmente com coroa sobre implante.

A seguir, Danilo Valarelli Pinelli, Mayara Paim Patel e Marco Bianchini e equipe discutem as possibilidades para obter os melhores resultados em caso de agenesia de incisivos laterais superiores.
 

Fechamento de espaço

por Danilo Pinelli Valarelli e Mayara Paim Patel

De forma geral, o fechamento ortodôntico dos espaços das agenesias de laterais superiores está indicado em casos de má-oclusão de classe II de grande severidade, ou classe I com presença de apinhamento e necessidade de extrações inferiores4. Porém, com o desenvolvimento dos dispositivos temporários de ancoragem esquelética, a má-oclusão não se torna um fator decisivo para a escolha do tratamento. Há um consenso na literatura de que, além do tipo de má-oclusão, muitos fatores podem influenciar na escolha do plano de tratamento, como perfil facial, quantidade de exposição gengival no sorriso e tamanho, forma e cor dos caninos que assumirão o lugar dos laterais, mas nenhum desses fatores é considerado decisivo isoladamente1.

Ao decidir fechar os espaços das agenesias, é importante observar alguns detalhes para que o resultado final tenha êxito quanto à estética e função. Como o erro mais comum nesse tipo de tratamento é o torque coronário inadequado dos caninos que ocuparão o lugar dos laterais5, deve-se considerar a colagem ou seleção diferenciada dos braquetes desses caninos. Esses devem ser colados rotacionados 180º em relação a sua posição normal, fazendo com que o torque lingual torne-se vestibular (Figuras 1), porém, a angulação ainda será a mesma e poderá ser corrigida por meio de dobras nos fios de finalização (Figuras 2). Como alternativa, um braquete de canino inferior esquerdo pode ser usado no canino superior do lado direito; e no superior do lado esquerdo, um braquete de canino inferior direito, que possuem maior inclinação lingual e angulação mais semelhante a dos laterais superiores, tornando menor a necessidade de dobras nos fios de finalização.
 

Figuras 1 - Dobras no fio de nivelamento para a correção da angulação dos caninos, que assumem o lugar dos incisivos laterais.

 

Outro ponto determinante é a diferença do nível gengival entre centrais, caninos e primeiros pré-molares. Um contorno natural da gengiva marginal, quando os espaços das agenesias de laterais superiores são fechados, caracteriza-se pela presença do mesmo nível gengival para o incisivo central, e o primeiro pré-molar assumirá o papel de canino. Mas, o canino reposicionado no lugar de lateral deve apresentar um nível gengival mais baixo4,6. Para que isso aconteça, o braquete do canino deve ser colado mais para cervical, para que durante o nivelamento esse dente seja extruído e alcance o nível gengival normal de um lateral. Porém, sua extrusão pode criar um contato oclusal excessivo com os incisivos inferiores, este problema deve ser corrigido realizando-se leves desgastes em sua cúspide e face lingual durante o nivelamento5,7. Além disso, pode ser necessária a realização de um off-set para a obtenção de um ponto de contato adequado entre este dente e o incisivo central8. Já os pré-molares devem ser intruídos, isto é, devem ser colados mais para oclusal, já que o nível gengival dos caninos deve ser mais superior que o dos pré-molares4,6.

Ao final do tratamento, a reanatomização dos caninos em laterais pode ser feita com desgastes na face vestibular e distal, para diminuir sua convexidade, e na cúspide9. Também deve ser feito clareamento nos caninos, já que normalmente eles se apresentam com um tom mais amarelado em relação aos laterais. Os pré-molares devem ser transformados em caninos com resinas compostas ou híbridas. Se necessário, devem ser utilizadas facetas de porcelana6.

Quanto à oclusão funcional, uma adequada desoclusão em grupo pode ser obtida com a substituição dos caninos pelos primeiros pré-molares, sem qualquer prejuízo periodontal ou para a ATM6,10. Na maioria dos casos, pode ser necessário o desgaste da cúspide lingual dos primeiros pré-molares superiores8.

De forma geral, o fechamento ortodôntico dos espaços das agenesias de laterais superiores leva a um ótimo resultado periodontal em curto e longo prazo. O periodonto permanece no seu estado natural, respondendo normalmente às mudanças ao longo do tempo sem problemas estéticos ou funcionais3,6-7 (Figuras 3), no entanto, há uma tendência para a reabertura de espaços na região anterossuperior após o fechamento e a contenção convencional com placas. Por isso, recomenda-se o uso da contenção por um longo período (dez anos ou mais) ou até mesmo a contenção permanente, colada na face lingual dos seis dentes anteriores, combinada a uma placa removível, que deve ser usada continuamente durante os primeiros seis meses e depois apenas à noite durante pelo menos dois anos8.
 

Figuras 2 - A. Colagem diferenciada dos braquetes de caninos mais para cervical e girados 180°. B e C. Os ganchos devem ser removidos para não incomodar o paciente.

 

Figuras 3 - Estética final do fechamento dos espaços das agenesias de laterais superiores.

 

Abertura e manutenção de espaço para implante

por Danilo Pinelli Valarelli e Mayara Paim Patel
 

A inserção de implantes é considerada uma ótima solução, uma vez que possibilita a obtenção de uma oclusão ideal, além de evitar qualquer prejuízo aos dentes adjacentes11. Contudo, algumas características clínicas devem ser analisadas antes de optar pelo melhor protocolo de tratamento: idade do paciente; o tipo de má-oclusão no sentido sagital; a presença ou ausência de apinhamento em ambos os arcos; e o tipo de padrão facial do paciente3.

Autores defendem a instalação de prótese sobre implante no local da agenesia, pois acreditam que a guia de canino é o ideal em longo prazo para uma oclusão estável12. Além disso, reporta-se a dificuldade em alcançar uma adequada estética quando os caninos substituem os incisivos laterais, em virtude da diferença de cor, forma ou pelo volume radicular13. Porém, a instalação de prótese sobre implante poderia prejudicar as condições periodontais, como a retração gengival, que levaria ao comprometimento estético, os espaços negros interdentais e a infraoclusão, observada especialmente nos casos acompanhados há mais de dez anos14-15.

Uma revisão sistemática realizada em 2016 observou o comportamento periodontal, oclusal e estético quanto ao fechamento ou abertura de espaço para implante em casos de agenesia dos incisivos laterais3. Periodontalmente ocorrem espaços negros entre incisivos centrais e laterais nos casos reabilitados com prótese sobre implante, isso porque a forma da papila pode ser alterada de acordo com a movimentação ortodôntica e a distância entre o implante e o dente adjacente. Esse resultado compromete esteticamente, principalmente, pacientes com sorriso gengival alto ou em casos de reabilitação unilateral16. Quanto ao comportamento oclusal, não há diferença entre os protocolos de tratamento, ou seja, não se observa diferença na qualidade oclusal ao manter-se a desoclusão em grupo ou com guia de canino17. Já em relação à estética dentária, os estudos apontam que há maior satisfação quanto à cor dos incisivos laterais, comparados aos incisivos centrais, quando a reabilitação ocorre de forma protética17.

Outro agravante ao utilizar implantes na região das agenesias de incisivos laterais é a questão da idade do paciente. Em jovens há maior risco de ocorrer uma infraoclusão progressiva, em virtude da irrupção contínua dos dentes adjacentes. Mesmo em adultos, observa-se um diferente comportamento da prótese sobre implante, pois a coroa protética se tornará mais infraocluída e protruída quando comparada aos dentes adjacentes, que naturalmente verticalizam em longo prazo2 (Figuras 4).

Além disso, a coloração azulada da gengiva por vestibular tem sido reportada em 50% dos casos com implantes de coroas individualizadas, acompanhados em quatro anos pós-tratamento. Este escurecimento é causado pela reabsorção do endósteo, que é mais poroso e mais propenso à reabsorção do que o osso periostal (Figuras 5).

A exposição do abutment é uma complicação devido à retração da gengiva vestibular, possivelmente causada pelo dano de escovação e outras causas associadas. A falta frequente do completo preenchimento papilar gengival ao redor das coroas dos implantes pode também ter consequências estéticas2. Portanto, em casos clínicos em que o plano de tratamento envolve a reabertura de espaço, que essa seja realizada preferencialmente em áreas posteriores e que sejam inseridos implantes em pré-molares, diminuindo o comprometimento estético17.

 

Figuras 4 - A. Final de tratamento ortodôntico com instalação de implante e prótese na região do dente 12. B e C. No controle de quatro anos pós-tratamento, observa-se maior inclinação vestibular da coroa protética em relação aos dentes adjacentes.

 

Figuras 5 - Observa-se a tonalidade azulada sob o tecido gengival na região dos incisivos laterais superiores implantados. A. Final de tratamento ortodôntico com instalação de implantes e próteses provisórias nos incisivos laterais. B. Controle de quatro anos pós-tratamento, com instalação das coroas protéticas definitivas. Agradecimento no auxílio clínico ao Prof. Dr. Fabrício Valarelli e à Profª. Dra. Claudia Silva.



Implantes e estética

por Marco Aurélio Bianchini *
 

A agenesia de incisivos laterais superiores é relativamente frequente dentre os tipos de agenesia que podem acometer a população. Esta é uma alteração congênita observada ainda cedo, durante a troca de dentes decíduos por permanentes. Seu diagnóstico é realizado através de exame clínico e comprovação por exames de imagem, com o qual é possível verificar a ausência do germe dentário. Como esta agenesia ocorre no setor anterior, as repercussões tendem a ser mais relevantes, devido ao grande impacto funcional e estético, podendo desencadear problemas emocionais e psicológicos nos indivíduos acometidos.

Uma das maneiras que temos para tratar este problema e devolver as funções que foram perdidas é a instalação de próteses implantossuportadas, que se tornou uma opção bastante viável e bem estabelecida na literatura. Entretanto, quando estamos falando de implantes dentários, existem alguns fatores importantes que devem ser levados em consideração: a idade do paciente e/ou maturação óssea; quantidade e qualidade óssea; e espaço disponível.

A idade mínima ideal para a colocação de implantes, baseando-se no crescimento ósseo natural, é de 18 anos para as mulheres e de 21 anos para os homens. Entretanto, variações podem ocorrer e o profissional da Odontologia necessitará lançar mão de exames complementares que auxiliem na determinação da época ideal para a etapa cirúrgica de colocação do implante. O método mais conhecido é a radiografia carpal (mãos e punhos), a qual é de fácil obtenção e passível de proteção contra radiação secundária. Também é possível obter uma avaliação confiável através de radiografias cefalométricas laterais e tomografias. Idealmente, a combinação dos exames irá fornecer um diagnóstico mais preciso. A importância de se instalar os implantes na idade óssea correta está no fato da continuação do crescimento ósseo, após a instalação do implante, poder levar à intrusão ou submersão dos implantes instalados precocemente, prejudicando a estética.

Nos casos de agenesia de incisivos laterais, normalmente, o espaço entre os dentes adjacentes aparece diminuído, portanto, a abordagem multidisciplinar com a participação da Ortodontia, Implantodontia, Periodontia e Prótese dentária irá oferecer uma opção de tratamento mais previsível. É consagrado na literatura que um espaço de 7 mm entre coroas e raízes de dentes adjacentes é o mínimo para a instalação de um implante padrão de diâmetro 3,75 mm e plataforma 4,1 mm, visando um espaço apropriado para a formação de papila e respeito às distâncias biológicas. Sendo assim, o uso de implantes de diâmetro reduzido é uma solução viável para o tratamento de casos com espaço limitado.

Atualmente, no mercado existem implantes com diâmetros de 3,5 mm e 3,3 mm, com utilização para as mais variadas situações. Também iremos encontrar, para situações de espaço menor do que 6,3 mm entre dentes adjacentes, implantes com diâmetros de 3 mm e até 2,5 mm. São implantes de corpo único (sem conexões entre a parte intraóssea e a parte da coroa protética), indicados para resolver situações de espaço limite de até 5,5 mm entre o incisivo central e o canino adjacente.

Implantes de conexão morse são a melhor opção para obter resultados estéticos favoráveis a longo prazo, pois beneficiam a manutenção e a estabilidade dos tecidos peri-implantares. Concomitantemente à escolha da conexão morse, deve-se analisar o biotipo gengival do paciente. Muitas vezes, a espessura do tecido gengival é fina e insuficiente para garantir um resultado estético estável. Diante disso, manobras de manejo de tecidos moles (enxertos de tecido conjuntivo, gengival livre e pediculados) têm sido frequentemente utilizadas, almejando o ganho de espessura gengival.

Considerando-se que tratamentos de agenesia normalmente são realizados no paciente jovem, obter a longevidade dos resultados estéticos e funcionais deve ser o objetivo principal. Para isso, deve-se ressaltar a dependência de uma abordagem interdisciplinar e um bom planejamento, que será a etapa principal do tratamento destes casos. É durante esta etapa que poderá ser prevista a necessidade de cirurgias alternativas de enxertos de tecidos duros e moles, e o momento apropriado para realizá-las, visando uma completa harmonia entre a estética rosa e a estética branca.
 

 

Figuras 6 - Sequência clínica de caso de agenesia de incisivo lateral superior, resolvido com a utilização de implante com plataforma cone-morse de 3,5 mm de diâmetro (Implacil De Bortoli – São Paulo, Brasil). A e B. Momento da instalação do implante. C e D. Acompanhamento de um ano.

 

Figura 7 - Ilustração do espaço mínimo requerido entre dentes e implantes dentários para que seja possível o uso de implantes de diâmetros reduzidos e de corpo único.

 

Referências

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2. Rosa M, Zachrisson BU. The space-closure alternative for missing maxillary lateral incisors: an update. J Clin Orthod 2010;44(9):540-9 (quiz 61).

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4. Rosa M, Zachrisson BU. Integrating esthetic dentistry and space closure in patients with missing maxillary lateral incisors. J Clin Orthod 2001;35(4):221-34.

5. Thordarson A, Zachrisson BU, Mjor IA. Remodeling of canines to the shape of lateral incisors by grinding: a long-term clinical and radiographic evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991;100(2):123-32.

6. Rosa M, Lucchi P, Ferrari S, Zachrisson BU, Caprioglio A. Congenitally missing maxillary lateral incisors: long-term periodontal and functional evaluation after orthodontic space closure with first premolar intrusion and canine extrusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016;149(3):339-48.

7. Schneider U, Moser L, Fornasetti M, Piattella M, Siciliani G. Esthetic evaluation of implants vs canine substitution in patients with congenitally missing maxillary lateral incisors: are there any new insights? Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016;150(3):416-24.

8. Rosa M, Zachrisson BU. Integrating space closure and esthetic dentistry in patients with missing maxillary lateral incisors. J Clin Orthod 2007;41(9):563-73 (quiz 424).

9. Tuverson DL. Orthodontic treatment using canines in place of missing maxillary lateral incisors. Am J Orthod 1970;58(2):109-27.

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11. Zachrisson BU. Planning esthetic treatment after avulsion of maxillary incisors. J Am Dent Assoc 2008;139(11):1484-90.

12. Roth RH. The maintenance system and occlusal dynamics. Dent Clin North Am 1976;20(4):761-88.

13. McNeill RW, Joondeph DR. Congenitally absent maxillary lateral incisors: treatment planning considerations. Angle Orthod 1973;43(1):24-9.

14. Jemt T, Ahlberg G, Henriksson K, Bondevik O. Changes of anterior clinical crown height in patients provided with single-implant restorations after more than 15 years of follow-up. Int J Prosthodont 2006;19(5):455-61.

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Coordenador de conteúdo:

Alexander Macedo

 

 

 
   


Danilo Pinelli Valarelli

Graduado em Odontologia, mestre e doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP); Professor de pós-graduação em Odontologia da Universidade do Sagrado Coração (USC).

 

 

 


Mayara Paim Patel

Graduada em Odontologia pela Universidade do Sagrado Coração (USC); Mestra, doutora e pós-doutora em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP).


 

 
   


Marco Bianchini

Professor associado II do departamento de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); autor dos livros "O Passo a Passo Cirúrgico na Implandotontia" e "Diagnóstico e Tratamento das Alterações Peri-Implantares".

 

 

* Coautores: Edwin Ruales Carrera, Karin Apaza Bedoya, Madalena Dias Engler, Mariane Beatriz Sordi, Maria Elisa Galárraga e Patrícia Pauletto.

Mestrandos em Implantodontia pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

 


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