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Publicado em: 12/6/2018 92h1

Alterações verticais: análise e tratamento

Alexander Macedo apresenta casos e argumentos expostos por Fabrício Valarelli e Guilherme Janson para os tratamentos das alterações verticais.
O tratamento ortodôntico precisa ser multidisciplinar. (Imagem: Shutterstock)


Os problemas relacionados às alterações verticais, como a mordida aberta anterior, têm impacto social para o paciente. Em muitos casos, como os relacionados a inconformidades na respiração, o tratamento ortodôntico precisa ser multidisciplinar, envolvendo um profissional otorrinolaringologista. Os eventos com indicação para a ancoragem esquelética têm apresentado resultados mais previsíveis do que a ancoragem convencional, sendo indicada a pacientes hiperdivergentes.

Outra possibilidade é optar pela cirurgia ortognática, recomendada para quem possui discrepâncias verticais esqueléticas. Nesse caso, a intervenção promove resultados mais previsíveis.

Veja a seguir os casos e argumentos expostos por Fabrício Valarelli e Guilherme Janson para os tratamentos das alterações verticais.
 

Diagnóstico e planejamento das alterações verticais


Por Guilherme Janson, Aron Aliaga-Del Castillo, 
Daniela Pupulim, Ana Niederberger e Daniela Garib.


A mordida aberta anterior é uma má-oclusão considerada um desafio para os ortodontistas1,2. É caracterizada pela falta de contato entre os incisivos superiores e inferiores2 e, geralmente, compromete o perfil facial e a estética do paciente, além de produzir problemas funcionais, como dificuldade na alimentação e pronúncia de fonemas, expondo o paciente a problemas psicossociais3,4.

A mordida aberta pode ser classificada em duas categorias: dentária ou esquelética (Figuras 1). A primeira resulta da interrupção do desenvolvimento vertical dos dentes anteriores. A esquelética está associada ao aumento da altura facial anteroinferior, à diminuição da altura facial posterior e ao aumento da divergência maxilomandibular5. Usualmente, a mordida aberta dentária tem uma forma arredondada na região anterior e a esquelética se estende até os dentes posteriores (Figuras 1).

Figuras 1 – A. Exemplo de mordida aberta dentária. B. Exemplo de mordida aberta esquelética.


A etiologia da mordida aberta anterior é multifatorial e resulta da interação de condições ambientais e genéticas2,6-8. Quanto maior a influência de fatores ambientais na etiologia da má-oclusão, melhor será o prognóstico do tratamento ortodôntico, desde que o motivo causal seja eliminado7,9. Os fatores etiológicos ambientais mais comuns são os hábitos deletérios e a respiração bucal, associados geralmente à mordida aberta dentária. Dentre os hábitos deletérios, a sucção digital e de chupeta são os mais frequentes. A interposição lingual pode ser considerada secundária, já que pode manter ou agravar a mordida aberta anterior existente9-11. A instalação da má-oclusão não depende apenas da simples existência do hábito, mas também da duração, intensidade e frequência com que o hábito é realizado12.

A genética é considerada como fator etiológico primário, por estar diretamente relacionada ao padrão do crescimento do paciente. Geralmente, a mordida aberta dentária está associada com o padrão de crescimento vertical devido à maior suscetibilidade às influências ambientais1,8,13. Se a má-oclusão não é corrigida precocemente, a severidade dessa associação pode aumentar com a idade13-17.

O tratamento da mordida aberta anterior nas dentaduras decídua e mista se baseia na interrupção dos hábitos deletérios, permitindo o desenvolvimento vertical dos dentes anteriores sem interferências18. Quando a mordida aberta está associada ao padrão de crescimento vertical do paciente, o controle da dimensão vertical com aparelhos ortopédicos é recomendado13,17. Na dentadura decídua, antes dos cinco anos de idade, utiliza-se apenas a estratégia de compensação, que consiste em trocar o hábito por um brinquedo que a criança deseja. Após os cinco anos, na dentadura decídua e na dentadura mista, utilizam-se a grade palatina ou os esporões linguais.


Se a criança apresentar obstáculos respiratórios altos e/ou baixos, deverá ser encaminhada para o tratamento com otorrinolaringologista. Após o fechamento da mordida, se a criança não perdeu o hábito de interposição lingual, deverá realizar tratamento fonoaudiológico.

Na dentadura permanente, o tratamento compensatório depende do diagnóstico diferencial baseado na posição vertical dos incisivos superiores em relação à linha labial e durante o sorriso. Se o paciente apresenta pouca exposição dos incisivos, a extrusão dos dentes anteriores pode ser considerada. Em casos que apresentem boa exposição ou exposição excessiva dos incisivos, a intrusão dos dentes posteriores é a terapia melhor indicada9.

Para a correção da mordida aberta nos casos em que a extrusão anterior é permitida, os elásticos verticais são os mais utilizados em tratamentos com ou sem extrações de pré-molares9,19. Nos casos nos quais a intrusão dos dentes posteriores é indicada, os dispositivos de ancoragem temporal são utilizados para atingir esses objetivos20-22. O tratamento ortocirúrgico é indicado na presença de discrepâncias acentuadas com envolvimento esquelético que geram queixa estética por parte do paciente23-24.

Quando a mordida aberta na dentadura permanente tem envolvimento esquelético e o paciente ainda apresenta potencial de crescimento, o controle vertical dos dentes posteriores com o uso de mini-implantes tem sido reportado como uma alternativa eficiente na correção dessa má-oclusão25.

Após a correção da mordida aberta anterior, muitas vezes é necessária a associação com o tratamento fonoaudiológico para restabelecer a função nos pacientes. Esta conduta pode melhorar a estabilidade das correções obtidas durante o tratamento26.

Devido à mordida aberta anterior ter um impacto estético importante3-4, a estabilidade da sua correção deve ser idealmente avaliada do ponto de vista clínico. Sempre que o paciente apresentar sobremordida na avaliação pós-tratamento, a correção será considerada como clinicamente estável9,19. Quando ocorre um trespasse negativo, considera-se que houve uma recidiva clínica. Assim, calcula-se qual a porcentagem de pacientes com estabilidade e recidiva clínica, em longo prazo, de acordo com os diversos protocolos de correção da mordida aberta.

A estabilidade do tratamento da mordida aberta tem sido amplamente estudada e varia dependendo do tipo de tratamento realizado. Estudos têm demonstrado estabilidade clínica de 61,9% para tratamentos sem extrações, de 74,2% para tratamentos com extrações, de 70%-80% para a intrusão posterior com mini-implantes, de 82% para os tratamentos ortodôntico-cirúrgico e de 66% para o tratamento com ajuste oclusal19-20,23-24,27-29.

Com o objetivo de minimizar a quantidade de recidivas após a correção da mordida aberta anterior, alguns procedimentos podem ser considerados durante o tratamento, como: posicionamento diferenciado dos acessórios (mais cervical nos dentes anteriores e com angulação mesial nos dentes posteriores), uso de grade palatina ou esporões linguais associados ao aparelho ortodôntico, contenção ativa, tratamento fonoaudiológico ou a associação desses métodos9.

O caso clínico a seguir visa ilustrar o tratamento de um paciente em crescimento com mordida aberta anterior associada ao padrão hiperdivergente, no qual foram utilizados mini-implantes para produzir controle vertical dos dentes posterossuperiores.
 

Caso clínico

Paciente do sexo masculino, com 13 anos de idade, cuja principal queixa era a presença da mordida aberta anterior. Na análise extrabucal, pôde-se observar perfil convexo, selamento labial forçado e padrão de crescimento vertical (Figuras 2). Na análise intrabucal, a mordida mostrou-se aberta anterior e cruzada posterior, com relações de caninos e molares de classe II – mais acentuadas do lado direito (1/4 no lado esquerdo e ¾ no lado direito). A radiografia lateral confirmou o padrão de crescimento vertical do paciente (Figura 3 e Tabela 1). Não foi reportada presença de hábitos deletérios. O paciente foi diagnosticado com má-oclusão de classe II, padrão hiperdivergente, mordida aberta anterior esquelética e mordida cruzada posterior.

Figuras 2 – Fotografias iniciais. Figura 3 – Radiografia lateral inicial.

 

TABELA 1 – VARIÁVEIS CEFALOMÉTRICAS


O tratamento visou corrigir a mordida cruzada posterior, promover controle vertical dos dentes posteriores, obter relações de classe I de molares e de caninos, assim como sobremordida e sobressaliência adequadas, buscando melhorar o perfil do paciente.

Como alternativas de tratamento compensatório para a correção da mordida aberta, foram consideradas: 1) uso de elásticos verticais na região anterior; 2) uso de mini-implantes para promover intrusão de molares; ou 3) mini-implantes para produzir somente controle vertical dos dentes posteriores, aproveitando que o paciente apresentava crescimento, associado ao uso de elásticos verticais anteriores. Em todas as alternativas, a correção transversal e sagital seria realizada com expansão rápida da maxila e o uso de elásticos de classe II. Após discutir as alternativas com os pais e com o paciente, a terceira opção foi a escolhida.

O tratamento começou com a expansão rápida da maxila associada ao uso de aparelho ortodôntico fixo pré-ajustado ranhura 0.022 x 0.028 polegadas. Após a expansão rápida da maxila e do alinhamento e nivelamento dentário, uma barra palatina fixa foi instalada. Adicionalmente, dois mini-implantes foram colocados na região vestibular entre os primeiros molares e segundos pré-molares superiores e inferiores, com o intuito de promover controle vertical destes dentes e, assim, contribuir com a correção da mordida aberta anterior e gerar algum tipo de rotação anti-horária da mandíbula25.

Durante o tratamento, os mini-implantes na mandíbula foram perdidos e o controle vertical foi realizado só nos dentes posterossuperiores. Esse controle vertical foi aplicado simplesmente amarrando o arco superior aos mini-implantes, com amarrilho metálico e sem colocar forças de intrusão (Figuras 4). O intuito foi restringir o crescimento vertical dos dentes posterossuperiores25. Para complementar a correção da mordida aberta anterior e corrigir a má-oclusão de classe II, foram usados elásticos verticais e elásticos de classe II, respectivamente. Após 36 meses, o tratamento foi finalizado atingindo os objetivos planejados inicialmente (Figuras 5).

Figuras 4 – Sequência do tratamento. Controle vertical com mini-implantes no arco superior.


A má-oclusão inicial foi corrigida, relações de classe I de molares e caninos foram obtidas, assim como sobressaliência e sobremordida adequadas (Figuras 5). Foi observada restrição do desenvolvimento vertical dos molares superiores, o que gerou um controle do padrão de crescimento hiperdivergente e leve rotação anti-horária da mandíbula (Figuras 6 e 7, Tabela 1). Adicionalmente, foi observada extrusão dos dentes anteriores e extrusão dos molares inferiores que acompanhou a restrição do desenvolvimento vertical dos dentes posterossuperiores e a correção da mordida aberta (Figuras 7).

Figuras 5 – Fotografias finais. Figura 6 – Radiografia lateral final.


Discussão

Diversos protocolos têm sido reportados para o controle vertical durante o tratamento da mordida aberta anterior em pacientes em crescimento. A maioria deles envolve aparelhos extrabucais ou aparelhos ortopédicos intrabucais30, o que compromete seu uso, uma vez que a colaboração do paciente é necessária para o sucesso do tratamento.

No presente caso, foi utilizado um protocolo previamente reportado, que envolveu o uso de mini-implantes na região vestibular posterior, que buscava promover restrição do desenvolvimento vertical dos dentes posterossuperiores e, assim, gerar algum grau de rotação anti-horária da mandíbula. O intuito era de ajudar na correção da mordida aberta anterior e da má-oclusão de classe II25.

O controle vertical dos molares foi evidenciado na sobreposição inicial e final das radiografias laterais (Figuras 7). Adicionalmente, pôde-se observar que o paciente manteve o seu padrão de crescimento, porém com algum tipo de restrição vertical produzida pela mecânica. Para explicar melhor este tópico, foi realizada uma sobreposição do traçado inicial, final e da predição do crescimento em três anos, baseada nas medidas do padrão de Bolton (Figuras 8). Essa sobreposição confirmou o controle do desenvolvimento vertical dos molares superiores, assim como o controle do crescimento vertical do paciente, evidenciando que, sem o tratamento, o paciente iria sofrer rotação horária da mandíbula. Embora o controle tenha sido de leve a moderado, ajudou na correção da mordida aberta anterior e da classe II (Figuras 8). Associados a essa mecânica, elásticos verticais anteriores e sagitais de classe II foram utilizados para contribuir na correção da má-oclusão. Após dois anos de tratamento, o paciente foi reavaliado e apresentou estabilidade na correção da má-oclusão (Figuras 9).

Figuras 7 – Sobreposição inicial (preto)
e final (vermelho).
Figuras 8 – Sobreposição inicial (preto), final (vermelho) e predição de crescimento de três anos (verde).

 

Figuras 9 – Controle de dois anos após o final do tratamento.

 

Tem sido reportado que a recidiva após intrusão de molares superiores é maior no primeiro ano pós-tratamento20. No caso clínico exibido, o paciente apresentou estabilidade no acompanhamento de dois anos após o tratamento. Pode-se esperar que essa estabilidade se mantenha no tempo. Isso devido, talvez, à mecânica utilizada, que não envolveu forças de intrusão, mas sim restrição do desenvolvimento vertical dos dentes posterossuperiores.


Conclusão

• O tratamento da mordida aberta anterior depende das características iniciais do paciente e tem que ser baseado no diagnóstico diferencial e na queixa principal dele;

• No tratamento compensatório, diversos procedimentos podem ser considerados para aumentar a eficiência e a estabilidade;

• O uso de mini-implantes para controle vertical dos dentes posteriores em pacientes em crescimento é uma alternativa viável que ajuda na correção da mordida aberta anterior.


Referências
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Guilherme Janson
Professor titular da disciplina de Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP); Pós-doutorado em Ortodontia – Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto (Canadá); Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.

Aron Aliaga-Del Castillo
Mestre e doutorando em Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP); Especialista em Ortodontia – Faculdade de Odontologia da Universidade Nacional Mayor de San Marcos (em Lima, no Peru).

Daniela Pupulim
Especialista, mestra e doutora em Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP).

Ana Niederberger
Mestra e doutora em Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP).

Daniela Garib
Pós-doutorado – Harvard School of Dental Medicine (em Boston, EUA); Professora associada de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP) e do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC/USP).

 

 

Uso da ancoragem absoluta no tratamento dos problemas verticais
 

Por Fabrício Valarelli


Atualmente, a ancoragem esquelética tem possibilitado resultados mais previsíveis em casos considerados de grande complexidade para a ancoragem convencional. Em relação aos problemas verticais, a ancoragem esquelética basicamente é utilizada no tratamento dos pacientes hiperdivergentes. A finalidade é a “intrusão relativa” dos dentes posterossuperiores nos casos em crescimento e a “intrusão real” dos molares em adultos.

Algumas características são apresentadas pelo paciente hiperdivergente: aumento da altura facial anteroinferior, diminuição da altura facial posterior, aumento do ângulo goníaco e aumento da altura alveolar posterior da maxila caracterizando a face longa no indivíduo1-2. Essa má-oclusão pode estar associada também ao excesso de exposição gengival no sorriso e à mordida aberta anterior3-4.

As intrusões dos molares, por meio de ancoragem esquelética, podem levar à diminuição da altura facial anteroinferior por meio da rotação anti-horária da mandíbula, possibilitando projeção do mento e diminuição da convexidade do perfil5-8 (Figuras 1). Esses resultados são mais expressivos em pacientes que ainda apresentam potencial de crescimento, pois há o efeito de restrição do desenvolvimento vertical dos dentes posterossuperiores5,9. Os mini-implantes e as miniplacas são dispositivos que possibilitam a ancoragem esquelética, permitindo a aplicação de força em diversas direções. Nesse sentido, facilitam o movimento intrusivo dos molares e independem da colaboração do paciente, favorecendo o prognóstico do tratamento do paciente vertical com mordida aberta anterior2,10-12.

Figuras 1 – Efeitos da restrição de desenvolvimento vertical dos dentes posterossuperiores no paciente em crescimento.


Nos pacientes adultos, essa modalidade de tratamento deve ser indicada para quem não tem como expectativa a alteração substancial do perfil facial5. Além disso, quando o paciente apresenta mordida aberta anterior, deve-se avaliar a exposição dos incisivos no sorriso para determinar o protocolo de tratamento a ser realizado. Quando o paciente apresenta uma boa exposição dos incisivos no sorriso, ou até mesmo um sorriso gengival, a extrusão dos incisivos deve ser evitada e a correção deve ser realizada por meio da intrusão dos molares13 (Figura 2).

Figura 2 – Intrusão dos molares superiores por meio de mini-implantes.

Para indivíduos que apresentam discrepâncias verticais esqueléticas (face curta ou face longa) e desejam a modificação da característica da face, o tratamento padrão-ouro ainda continua sendo a cirurgia ortognática14-16. A intervenção promove resultados mais previsíveis, além de realizar correções de discrepâncias anteroposteriores com o avanço/redução da mandíbula e mentoplastia, também contempla o giro da mandíbula no sentido horário e anti-horário17-19 (Figuras 3).

Figuras 3 – Alterações faciais promovidas pelo tratamento de paciente adulto com ancoragem esquelética e com a cirurgia ortognática.


Portanto, se a queixa do paciente que apresenta mordida aberta esquelética ou sobremordida profunda, associadas à face longa ou face curta respectivamente, for relativa às alterações no perfil facial, a melhor opção é o tratamento ortodôntico com o auxílio da cirurgia ortognática.

 

Referências
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Fabrício Valarelli

Mestre em Ortodontia, doutor em Saúde Coletiva e professor visitante no curso de especialização em Ortodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB/USP); Pós-doutorado em Ortodontia – Universidade de Toronto (Canadá); Professor adjunto – Unidade de Ensino Superior Ingá.

 

 
   


Coordenador de conteúdo:

Alexander Macedo

Especialista e mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial; Pós-graduação na Universidade Johannes Gutenberg de Maiz (Alemanha); Professor de Ortodontia no Instituto Vellini.

 

 

 


Assuntos Relacionados:
alterações verticais; análise; tratamento; Alexander Macedo; Fabrício Valarelli; Guilherme Janson


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