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Publicado em: 2/12/2019 10h11

Tecnologia 3D e sistema CAD/CAM revolucionam tratamento de distúrbios do sono

Além dos recursos disponíveis para diagnóstico, o grande trunfo está no desenvolvimento de aparelhos intraorais para avanço mandibular cada vez mais eficientes.
O tratamento de problemas envolvendo distúrbios do sono ganhou uma forte aliada: a tecnologia. Além dos recursos disponíveis para diagnóstico, como os exames por imagem 3D, o grande trunfo está no uso do sistema CAD/CAM para desenvolver aparelhos intraorais para avanço mandibular cada vez mais eficientes.

 

Vivemos em tempos privilegiados quando o assunto é tecnologia. Temos à disposição inúmeros recursos para avaliar pacientes, seja qual for a condição, inclusive aqueles com queixa de ronco e apneia. Hoje, recursos tecnológicos, como CAD/CAM e exames de imagem 3D, são grandes aliados no tratamento de doenças relacionadas ao sono.

É importante lembrar que, conforme um levantamento feito pelo Instituto do Sono de São Paulo, a síndrome da apneia obstrutiva do sono (Saos) atinge 32,9% da população adulta, o que serve de alerta para profissionais de Saúde contribuírem na investigação das causas desse problema, que atualmente pode ser tratado e controlado.

Muitas vezes, a pessoa não entende bem a causa de acordar cansada, mal-humorada e sem ânimo para enfrentar a jornada que a espera. Esses podem ser apenas alguns dos sintomas da Saos: uma condição clínica caracterizada por episódios repetidos de obstruções parciais (hipopneias) ou totais (apneias) da via aérea superior durante o sono. Esses episódios são marcados por ronco, redução na saturação arterial de oxigênio, fragmentação de sono, aumento do esforço respiratório e hipoxia intermitente. “Na vigília, o aumento da atividade dos músculos dilatadores faríngeos garante a patência, porém, ao dormir, os mecanismos não são suficientes e ocorre maior resistência ao fluxo aéreo”, explicam Luciana Sargologos e Thaís Pérez Iglesias.

Respiração normal sem obstrução.  Paciente em apneia por obstrução dos tecidos da orofaringe.

 

Paciente com AIOm desobstruindo a passagem do ar. Paciente com CPAP desobstruindo a passagem do ar.

 

Elas esclarecem que muitas pessoas acreditam que ronco e apneia sejam sinônimos, o que não é verdade. O ronco pode ser um sinal de apneia, porém, nem todos os roncadores são apneicos. Ronco, por definição, é o som causado pela vibração dos tecidos da orofaringe em função da turbulência de ar à medida em que as vias aéreas se estreitam. “Ele pode ser um importante alerta da presença de apneia não diagnosticada, mas também pode se apresentar isoladamente. Existem aplicativos para celulares que gravam e avaliam o ronco durante a noite de sono, no entanto, esses dispositivos não conseguem mostrar a presença da apneia”, comentam.

O distúrbio do sono atinge indivíduos de todas as idades, desde bebês até idosos, mas na fase adulta é um problema crônico, que se instala silenciosa e gradativamente. “De repente, a pessoa se dá conta de que está dormindo mal há algum tempo. Seu parceiro ou parceira também pode se queixar de dormir mal pelo ruído do ronco ou por presenciar paradas respiratórias com sufocamento ou engasgos de seu companheiro ou companheira”, afirmam Cibele Dal Fabbro, Lilian C. Giannasi e Vera Lúcia Fogaça.

Esta é uma doença multifatorial, de caráter evolutivo e está relacionada a inúmeros fatores de risco, como obesidade (que gera modificação geométrica da via aérea), anomalias craniofaciais (como micrognatia ou retrognatia), uso de álcool e sedativos, aumento de tecido mole e linfoide da faringe, obstruções nasais (pólipos, hipertrofias de cornetos, adenoides e desvios septais) e anormalidades endócrinas. Os homens estão mais propensos do que as mulheres, já que elas passam a ter mais ronco e apneia obstrutiva do sono após a menopausa.

Estudos atuais mostram a relação da Saos com problemas cardiovasculares, como hipertensão arterial sistêmica, insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas, fibrilação atrial e acidente vascular encefálico. “Isto porque, durante os episódios de apneia e hipopneia obstrutiva, a inspiração contra a via aérea ocluída é acompanhada por maior esforço respiratório e os eventos são finalizados com despertares e o restabelecimento da ventilação. Os despertares ativam a musculatura dilatadora da via aérea superior, previnem a asfixia e promovem aumento da atividade simpática, com consequente aumento da frequência cardíaca e pressão arterial”, justificam Luciana Sargologos e Thaís Pérez Iglesias.

As consequências desse problema ainda englobam desde sonolência excessiva, fadiga, alteração de humor e cansaço, até alterações neurocognitivas, ocasionando lapso de memória e dificuldades de concentração. Isso acarreta diminuição da qualidade de vida, queda do desempenho no trabalho, acidentes ocupacionais e de trânsito, e absenteísmo. O mais preocupante é que alguns danos podem se tornar irreversíveis, dependendo do tempo esperado para buscar ajuda.

A. A radiografia panorâmica oferece um apanhado geral das estruturas maxilar e mandibular. B. A telerradiografia permite a análise cefalométrica e oferece relação e dimensão dos arcos, define os ângulos mandibulares e inclinações dentárias. Ela mostra a amplitude sagital do espaço aéreo de orofaringe, o comprimento de palato mole e o posicionamento do osso hioide.

 

Diagnóstico

Felizmente, graças à evolução da tecnologia na Medicina e na Odontologia, é possível diagnosticar esses distúrbios com precisão cada vez maior. Vale lembrar que o diagnóstico pode ser feito pelo médico do sono e que tanto dentistas quanto médicos devem trabalhar de forma multidisciplinar, visando sempre a melhora da qualidade de vida do paciente e o sucesso do tratamento.

A investigação da doença é iniciada a partir de parâmetros clínicos, que envolvem a utilização de questionários específicos para o screening desta patologia e que são aplicados frequentemente na clínica diária, além da anamnese bem executada, com uma investigação minuciosa. Na avaliação do paciente, é fundamental observar a presença de variáveis antropométricas, como peso, altura e circunferência do pescoço. Pacientes com concentração de gordura cervical apresentam pescoço curto com circunferência alargada e excesso de gordura na região submentoniana com osso hioide deslocado inferiormente.

A segunda etapa é composta por parâmetros objetivos, proporcionados pelo exame padrão-ouro: a polissonografia (PSG). Este exame caracteriza-se por registrar simultaneamente variáveis fisiológicas durante o sono, com encefalograma, eletro-oculograma, eletromiograma, fluxo aéreo (nasal e oral), esforço respiratório (toráxico e abdominal), movimentos corporais, gases sanguíneos (saturação de oxi-hemoglobina sp02 e concentração de dióxido de carbono), posição corporal, entre outras. Através da PSG é possível determinar a gravidade da doença, classificada como leve, moderada ou grave. A mensuração da gravidade da Saos é dada pelo índice de apneia e hipopneia (IAH), que indica a quantidade de paradas respiratórias ocorridas a cada hora de sono.

Segundo Luciana Sargologos e Thaís Pérez Iglesias, o paciente é diagnosticado com Saos quando o índice de apneia e hipopneia (IAH) obtido na PSG é superior a cinco por hora de sono e associado a comorbidades ou sintomas característicos da doença, ou então quando o índice obtido é superior a 15, mesmo sem queixas. “O IAH de 5 a 15 indica apneia leve; entre 15 e 30 é considerado apneia moderada; e acima de 30 já aponta apneia grave. O dentista, através do planejamento, confecção e acompanhamento de aparelho intraoral de avanço mandibular, consegue tratar com segurança o paciente com Saos nos graus leve e moderado. Além disso, a Ortodontia e a Ortopedia Funcional dos Maxilares trabalham preventivamente com crianças ou adolescentes, promovendo crescimento ósseo adequado para minimizar a possibilidade do quadro no futuro”, dizem.

Outra etapa é o exame otorrinolaringológico, que auxilia na busca de fatores etiológicos relacionados a alterações anatômicas na via aérea superior. Através da nasofribrolaringoscopia, detecta-se possíveis desvios de septo e hipertrofia de conchas nasais inferiores, que podem causar quadros obstrutivos. Esse exame permite ainda avaliar faringe e hipofaringe para especificar os sítios de obstrução da via aérea superior, o que pode colaborar com a eleição do melhor tratamento para a Saos. Já na oroscopia verifica-se o volume de língua, palato mole, úvula, tamanho de tonsilas e índice de Mallampati modificado.

É importante que o dentista do sono faça uma avaliação craniofacial utilizando desde telerradiografia lateral de perfil para traçado e medição do espaço aéreo livre em 2D, até tomografia computadorizada com a medição 3D do volume do espaço aéreo. “Os exames de imagem são instrumentos preciosos para constatação da dimensão do espaço das vias aéreas superiores e avaliação das causas de obstrução que levam o paciente ao sofrimento e a possíveis danos fisiológicos”, lembram Cibele Dal Fabbro, Lilian C. Giannasi e Vera Lúcia Fogaça.

Por fim, o exame clínico odontológico pode verificar a saúde bucal, o espaço que a língua ocupa dentro da cavidade oral, os posicionamentos dentários, assim como a boa inserção dos dentes e a saúde periodontal. Essas são observações relevantes que contribuem para a indicação adequada do tratamento com aparelho intraoral.

Monitoração do exame de polissonografia.

 

Espaço aéreo visto na telerradiografia lateral 2D.

 

Medição volumétrica do espaço aéreo com a tomografia 3D. Paciente posicionada no tomógrafo.

 

Tratamentos

Quanto às terapias, há várias opções clínicas e cirúrgicas disponíveis. Enquanto na criança o tratamento pode ser curativo, através da cirurgia (amídalas e/ou adenoides) e da terapia com Ortopedia Funcional dos Maxilares, no adulto essa situação não se repete. Uma vez instalada, raramente a Saos é curada totalmente com o tratamento clínico. O que existe em geral é um controle do problema através do uso do aparelho de pressão aérea positiva (CPAP) ou do aparelho intraoral de avanço mandibular (AIOm), que são as duas formas bem estabelecidas clinicamente.

Vale ressaltar que atualmente existem duas categorias de aparelho intraoral para o tratamento da Saos: aparelho intraoral retentor de língua (AIOt) e aparelho intraoral de avanço mandibular (AIOm), que pode ser do tipo monobloco ou titulável, sendo este último o mais utilizado rotineiramente. Aqui, será abordado apenas o uso do AIOm.

De acordo com a American Academy of Dental Sleep Medicine, é recomendado o uso do AIOm para o tratamento do ronco e para qualquer severidade de apneia do sono, quando o paciente não se adaptar ao CPAP ou preferir outra terapia alternativa, pois é melhor fazer uso de um AIOm e reduzir o esforço cardiovascular do que permanecer sem tratamento.

Demonstração de uso do CPAP. (Imagem: Shutterstock)

 

Demonstração de uso do aparelho intraoral. (Imagem cedida por Cibele Dal Fabbro)

 

De acordo com Luciana Sargologos e Thaís Pérez Iglesias, desde a década de 1980 a Odontologia passou a colaborar de forma bastante efetiva na terapêutica, com os aparelhos intraorais de avanço mandibular (AIOm). Conduzido por dentistas do sono, o tratamento com AIOm promove o avanço temporário da mandíbula e melhora a postura da musculatura da orofaringe. O objetivo principal é prevenir o colapso entre os tecidos da orofaringe e a base da língua, reduzindo o ronco e os eventos obstrutivos da via aérea superior. Esta alternativa clínica caracteriza-se por promover resultados favoráveis, não ser invasiva e oferecer mais conforto ao paciente quando comparada ao CPAP.

Diversos modelos de AIOm estão disponíveis no mercado e variam segundo o método de retenção, flexibilidade do material, grau de abertura vertical e liberdade de movimento mandibular proporcionada. “Os aparelhos descritos com sucesso na literatura são os reposicionadores mandibulares. Porém, seu uso é contraindicado para portadores de apneia severa ou predominantemente central, com doença periodontal ativa e DTM grave ou não tratada, assim como para pacientes que possuem menos de dez dentes em condição satisfatória em cada arcada e que tenham menos de 5 mm de protrusão mandibular”, detalham Luciana Sargologos e Thaís Pérez Iglesias.

O AIOm deve ser customizado para cada paciente, confeccionado em laboratório de prótese especializado de forma convencional, a partir de modelos de gesso com o registro individualizado do avanço mandibular, ou digitalmente, através do escaneamento intraoral com o registro do avanço mandibular também tomado de forma digital. Atualmente, eles podem ser confeccionados com PMMA (polimetilmetacrilato) ou fresados digitalmente pela tecnologia CAI/CAD/CAM.

Luciana Sargologos e Thaís Pérez Iglesias reforçam que os aparelhos pré-fabricados não são customizados e costumam promover retenção somente nos dentes superiores, são volumosos e feitos com material termoplástico poroso, por isso apresentam pouca aceitação, maior ocorrência de efeitos adversos e seu insucesso pode causar resistência ao tratamento com AIOm individualizado.

É importante ressaltar que o papel da Odontologia nessa área tem crescido muito ao longo dos anos. Duas recentes revisões sistemáticas e metanálises demonstraram resultados extremamente animadores em desfechos cardiovasculares. A primeira, publicada por Iftikhar e colaboradores (2013) no Journal of Clinical Sleep Medicine, levantou vários estudos e concluiu, com base em sete estudos clínicos randomizados com 399 voluntários, que o tratamento com AIOm pode melhorar a pressão arterial nesses pacientes, particularmente naqueles com hipertensão arterial prévia ao tratamento. A segunda revisão sistemática e metanálise foi publicada por DeVries e colaboradores em agosto de 2018 na Sleep Medicine Reviews, com 11 estudos clínicos randomizados incluídos para avaliar o efeito do tratamento com AIOm sobre vários parâmetros cardiovasculares, dentre eles: pressão arterial, variabilidade da frequência cardíaca, biomarcadores cardiovasculares circulantes, função endotelial, estresse oxidativo (radicais livres), marcadores infl amatórios e rigidez arterial. Os resultados são bastante expressivos, mostrando que o tratamento com AIOm pode levar à redução na morbidade e mortalidade cardiovascular nesses pacientes.

Portanto, o sucesso da terapia não deve ser baseado apenas na melhora do ronco. Parâmetros clínicos e polissonográficos devem ser sempre checados após o período de adaptação do tratamento proposto.

Escaneamento intraoral realizado com o Cerec Ortho.

 

Fresadora MCX5 Dentsply Sirona. AIOm fresado em PMMA
com o mecanismo de avanço mandibular.

 

Tecnologia CAD/CAM

Usualmente, a logística para confecção dos aparelhos intraorais de avanço mandibular demanda várias etapas, o que torna sua produção e entrega demoradas (de 20 a 30 dias). Isso pode ser causa de conflito entre paciente e profissional, considerando-se a urgência do uso do aparelho.

De acordo com Cibele Dal Fabbro, Lilian C. Giannasi e Vera Lúcia Fogaça, estima-se que hoje são feitos aproximadamente 200 mil aparelhos por ano na América do Norte e que até 2023 esse número chegará a mais de um milhão por ano. Infelizmente, não temos esses dados para o Brasil, mas é sabido que, dentre os países da América do Sul, o nosso país é o que tem a maior demanda para o uso de AIOm e também é referência em pesquisas nas áreas de Odontologia do Sono e Medicina do Sono.

Devido à crescente procura por esta terapia, será necessário que o workflow – a logística do consultório – seja implementado de forma eficiente para absorver a demanda. É nesse contexto que a tecnologia CAD/CAM foi introduzida na área da Odontologia do Sono. Os aparelhos confeccionados com esse recurso são significativamente mais leves, confortáveis, resistentes, com menor volume e excelente adaptação – raramente necessitam de ajustes durante a instalação. Em adição, as etapas para a confecção do AIOm são reduzidas e o paciente pode iniciar o tratamento em um prazo de cinco a dez dias.

Para destacar os resultados bem-sucedidos obtidos até o momento, Cibele Dal Fabbro, Lilian C. Giannasi e Vera Lúcia Fogaça citam alguns trabalhos sobre o assunto publicados recentemente. Norrhem & Marklund (2016) avaliaram o uso de um AIOm confeccionado no sistema CAD/CAM para o tratamento da Saos. Os pacientes relataram que o aparelho foi confortável e de fácil uso. Já a avaliação objetiva, através do exame de PSG, demonstrou uma redução significativa da média do índice de apneia/hipopneia (IAH) de 19,7/h para 3,1/h, independentemente dos pacientes dormirem em posição supina.

Recentemente, Charkhande et al (2017) examinaram a viabilidade e a preferência de um mesmo AIOm confeccionado pelo método convencional e pelo método totalmente digital. Cada paciente recebeu os dois aparelhos e os utilizou durante três semanas cada um. O AIOm feito pelo método totalmente digital não necessitou de ajuste (oclusal ou interno). Os pacientes foram unânimes na preferência pelo modelo confeccionado pelo sistema CAD/CAM, relatando ser mais confortável. A avaliação polissonográfica mostrou que a redução do IAH foi efetiva em todos os pacientes, sendo que em apenas um paciente o IAH permaneceu acima de cinco eventos respiratórios por hora (redução do IAH de 31/h para 8/h). Neste estudo, ficou demonstrado que o sistema CAD/CAM pode ser empregado na clínica diária da Odontologia do Sono, trazendo benefícios e facilidades para o paciente. “Ainda há poucos estudos sobre este tema, mas a busca pela melhora da qualidade do aparelho propriamente dito, bem como da logística para a sua confecção, trará certamente novos trabalhos de pesquisa para preencher esta lacuna”, avaliam Cibele Dal Fabbro, Lilian C. Giannasi e Vera Lúcia Fogaça.

No exterior, atualmente, existem três opções de aparelhos de avanço mandibular para o tratamento da apneia do sono confeccionados através do sistema CAD/CAM:

1) Narval, desenvolvido pela empresa ResMed: é altamente resistente e resiliente, resultando em leveza e espessura reduzida. Permite avanço mandibular de até 15 mm através dos diferentes comprimentos dos braços para titulação, com incrementos sucessivos de 1 mm, e é altamente resistente ao bruxismo. Pode ser customizado conforme a necessidade de cada caso. Em 2018, sua produção nos Estados Unidos e Canadá foi descontinuada, mas sua comercialização foi mantida em toda a Europa.

Narval – ResMed.


2) Panthera D-SAD, desenvolvido pela empresa Panthera Dental (Canadá): é altamente resistente a desgaste, odores e manchas. É o menor aparelho nesta categoria, conferindo leveza e volume reduzido. Permite avanço mandibular entre 19 mm e 36 mm, disponibilizando diferentes comprimentos dos braços para protrusão mandibular, com incrementos sucessivos de 0,5 mm. Dessa forma, permite um avanço mandibular mais individualizado e com maior acurácia.

Aparelho Panthera D-SAD.

 

Braços Panthera D-SAD para avanço mandibular.

 

Processo CAD/CAM Panthera Dental.


3) MicrO2 Sleep Device, da Micro Dental Laboratories (Estados Unidos): é o primeiro aparelho confeccionado com PMMA com cura controlada pelo sistema CAD/CAM. Apresenta porosidade reduzida, é mais resistente e mais biocompatível do que as resinas curadas tradicionalmente. A associação do uso desta resina com o sistema CAD/CAM resulta em um aparelho mais leve, menos volumoso e mais resistente, se comparado com os AIOm feitos com a resina convencional. Seu método de titulação difere dos outros, pois utiliza combinações precisas das placas superiores e inferiores, cada uma com diferentes larguras de barbatanas, com angulação de 90 graus. A troca dessas placas com diferentes larguras de barbatanas permite um avanço mandibular gradativo e individualizado, de maneira segura e efetiva, mesmo se ocorrer abertura bucal durante o sono.

MicrO2 Sleep Device – ProSomnus.

 

MicrO2 Sleep Device – ProSomnus.

 

Para Cibele Dal Fabbro, Lilian C. Giannasi e Vera Lúcia Fogaça, o processo CAD/CAM parece ser promissor na área da Odontologia do Sono. A fresagem precisa permitiu elevar o patamar de qualidade dos aparelhos de avanço mandibular para o tratamento da apneia do sono e, ao mesmo tempo, reduziu etapas na confecção, gerando grande satisfação ao paciente, que pode iniciar mais rapidamente o tratamento. No entanto, profissionais e pacientes brasileiros ainda aguardam o acesso ao aparelho intraoral de avanço mandibular confeccionado pelo sistema CAD/CAM, uma vez que as empresas que o disponibiliza não atendem à demanda no País atualmente.
 

 

*Agradecimento ao Laboratório Julio de Prótese Odontológica.


Sugestões de leitura
1. Tufik S, Santos-Silva R, Taddei JA, Bittencourt LR. Obstructive sleep apnea syndrome in the Sao Paulo Epidemiologic Sleep Study. Sleep Med 2010;11(5):441-6 (DOI: 10.1016/j.sleep.2009.10.005). Epub 2010 Apr 1.
2. Ramar K, Dort LC, Katz SG, Lettieri CJ, Harrod CG, Thomas SM et al. Clinical Practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy: an update for 2015. J Clin Sleep Med 2015;11(7):773-827.
3. de Vries GE, Wijkstra PJ, Houwerzijl EJ, Kerstjens HAM, Hoekema A. Cardiovascular effects of oral appliance therapy in obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev 2018;40:55-68.
4. Mello Junior CF, Guimarães Filho HA, Gomes CA, Paiva CC. Radiological fi ndings in patients with obstructive sleep apnea. J Bras Pneumol 2013;39(1):98-101.
5. Norrhem N, Marklund M. An oral appliance with or without elastic bands to control mouth opening during sleep-a randomized pilot study. Sleep Breath 2016;20(3):929-38 (DOI: 10.1007/s11325-016-1312-5).
6. Charkhandeh S, Kuhns D, Kim S. A fully digital workfl ow and device manufacturing for mandibular repositioning devices for the treatment of obstructive sleep apnea: a feasibility study. JDSM 2017;4(4):97-102.
7. American Academy of Sleep Medicine. International classifi cation of sleep disorders. Diagnostic and coding manual 2005. p.51-5.
8. Dal Fabbro C, Chaves Jr. CM, Tufi k S. A Odontologia na medicina do sono. Dental Press Editora, 2010.
9. Santos-Silva R, Tufi k S, Conway SG, Taddei JA, Bittencourt LR. São Paulo Epidemiologic Sleep Study: rationale, design, sampling, and procedures. Sleep Med 2009;10(6):679-85.
10. Sheldon SH, Kryger M, Ferber R, Gozal D. Principles and practice of pediatric sleep medicine e-Book. Elsevier Health Sciences, 2014.
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12. Giannasi LC, Magini M, de Oliveira CS, de Oliveira LV. Treatment of obstructive sleep apnea using an adjustable mandibular repositioning appliance fi tted to a total prosthesis in a maxillary edentulous patient. Sleep Breath 2018;12(1):91-5.
13. Giannasi LC, Magini M, Costa MS, Oliveira CS, Oliveira LV. Oral appliance treatment for obstructive sleep apnea in a partly edentulous patient. Am J Orthod Dentofac Orthop 2010;137(4):548-51.
14. Heidsieck DSP, de Ruiter MHT, de Lange J. Management of obstructive sleep apnea in edentulous patients: an overview of the literature. Sleep Breath 2016;20:395-404.

 

Cibele Dal Fabbro
Doutora em Ciências – Unifesp; Mestra em Reabilitação Oral – FOB/USP; Especialista em DTM/DOF – CFO; Especialista em Acupuntura – IOT/FMUSP; Certifi cação em Odontologia do Sono – ABS/Abros; Coordenadora do curso de Capacitação Avançada em Odontologia do Sono – Afi p/Instituto do Sono, São Paulo.


Lilian C. Giannasi
Pós-doutora em Biociências e colaboradora do Coat-DTM/DOF – Unesp/SJC; Doutora em Engenharia Biomédica aplicada aos distúrbios do sono – Univap/Unifesp; Residência em DOF/DTM – Cedda; Especialista em Ortodontia – Sotau; Certificação em Odontologia do Sono – ABS/Abros; Coordenadora do curso de Capacitação Avançada em Odontologia do Sono – Instituto Vellini.


Luciana Sargologos
Especialista em Dentística Restauradora – APCD, São Paulo; Pós-graduada em Odontologia do Sono – Instituto do Sono, São Paulo; Speaker & trainner – Dentsply Sirona, Alemanha.


Thaís Pérez Iglesias
Especialista em Ortodontia – FOB/USP; Mestra em Odontologia e Saúde – Universidade Federal da Bahia; Pós-graduada em Odontologia do Sono – Instituto do Sono.


Vera Lúcia Fogaça
Especialista em Periodontia e Prótese Dentária – EAP/APCD, São Paulo; Especialista em DTM/DOF – CFO; Certifi cação em Odontologia do Sono – ABS/Abros; Colaboradora do Coat-DTM/DOF – Unesp/SJC.


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