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Publicado em: 5/2/2019 33h0

Distalização de molares superiores com dispositivos apoiados sobre DATs

Maurício Cardoso e Walter Iared ressaltam que os aparelhos distalizadores estariam indicados para as más-oclusões de classes II, com envolvimento maxilar.

De alta prevalência1-2, a classe II de Angle consiste em uma das más-oclusões mais comuns no dia a dia dos profissionais de Ortodontia, entretanto, a tomada de decisão terapêutica ainda é palco de discussão, controvérsias e difícil previsibilidade.
 

Tomada de decisão no tratamento das más-oclusões de classe II

Alguns autores3 estabeleceram critérios para a tomada de decisão terapêutica no tratamento da classe II embasados na avaliação do diagnóstico dirigido e dos fatores etiológicos envolvidos. A decisão poderia ser pelo uso de ortopedia funcional e elásticos intermaxilares nos casos de retrusão mandibular; ortopedia mecânica para conter o crescimento maxilar por meio de aparelhos extrabucais; e ainda os distalizadores intrabucais fixos para a correção da relação oclusal de classe II com envolvimento maxilar, em razão da menor necessidade de cooperação do paciente. Outros protocolos poderiam ser adicionados, como a cirurgia ortognática (para indivíduos com crescimento finalizado) e o tratamento com ortopedia facial mecânica sobre dispositivos de ancoragem temporários (DATs) para pacientes hiperdivergentes4-5, mas este é assunto para outro tópico desta coluna.

Muitas variáveis interferem na tomada de decisão e na previsibilidade dos resultados. Fatores como potencial genético, potencial de crescimento mandibular, efeitos colaterais da movimentação programada e até mesmo nível de cooperação do paciente podem fazer a diferença para o sucesso ou insucesso. Infelizmente, nem sempre é possível prever todas as variáveis com precisão.

É desejo de todo ortodontista trabalhar com um aparelho que consiga isolar as resultantes de forças indesejadas, que tenha excelente controle biomecânico, reduza a necessidade de colaboração e ofereça boa aceitação e relação custo-benefício. Vislumbra-se, portanto, uma ferramenta advinda de novas tecnologias, na qual sejam aliadas as evidências pré-existentes da ancoragem esquelética e da biomecânica aos recursos tecnológicos agora disponíveis: trata-se da distalização guiada sobre DATs6-7.
 

Distalização guiada sobre mini-implantes

Os dispositivos individualizados sobre DATs6 foram desenvolvidos com o objetivo de criar aparelhos intrabucais com o mínimo de conflito estético ou social para o paciente, com a segurança da ancoragem esquelética e melhor controle biomecânico. Especificamente, para a distalização de molares superiores, é importante ressaltar alguns fatores relevantes, a fim de obter previsibilidade dos resultados7:
 

Ancoragem

A eleição de dois ou mais DATs no sítio palato7-9 oferece muita segurança e efetividade, permitindo uma ancoragem extra-alveolar, ou seja, o aparelho permanece como ancoragem para retração anterior futura. A Figura 1 apresenta um desenho esquemático, no qual a área demarcada em verde representa um sítio de instalação seguro e efetivo; o vermelho, as áreas de risco; e, em amarelo, as opções biomecânicas secundárias.

Figura 1 – Desenho esquemático representando áreas recomendadas e contraindicadas para instalação de DATs no palato7. A área representada em verde é segura e com alto índice de sucesso, conhecida por zona T8, em virtude de sua semelhança com a letra. As regiões dentro do contorno vermelho representam áreas de risco, seja pelo pequeno aporte ósseo ou pela presença de estruturas nobres.

 

Apoio sobre DATs

Os dispositivos se apoiam sobre os DATs estrategicamente posicionados por meio de anéis customizados por CAD/CAM no formato da cabeça do DAT. O objetivo é oferecer uma ancoragem totalmente implantossuportada e proteção aos tecidos tegumentares (Figura 2).

Figura 2 – Modelo didático demonstrando a inserção do aparelho na boca. Nota-se que os anéis presentes na estrutura do dispositivo encontram-se apoiados sobre os DATs. A extensão lateral do mini-implante situada entre a cabeça e o perfil transmucoso – conhecida como “colarinho” – atua como stop, impedindo o contato com os tecidos, protegendo o tecido mole e oferecendo uma ancoragem totalmente implantossuportada.

 

Controle biomecânico

Um grande diferencial consiste no uso de fios pesados, totalmente biocompatíveis, que reduzem a deflexão nas bases que suportam as unidades de movimento dos anéis de apoio e fixação.

As unidades de movimentação são distalizadas pelo sistema de preferência do ortodontista clínico, ou seja, a distalização pode ser realizada por meio de cursores guiados sobre um fio de aço espesso e rígido e ativados com elásticos, molas de NiTi ou mesmo com tornos ortodônticos, no sentido de distalização de uma ou mais unidades dentárias.

As Figuras 3 apresentam alguns modelos diferentes de distalizadores intrabucais. Note que os fios rígidos contornam a anatomia do palato, a fim de promover o menor desconforto possível ao paciente, e as regiões de ativação movimentam os dentes para a posição planejada, com total controle biomecânico.

Figuras 3 – Exemplos de diferentes dispositivos de distalização guiados sobre DATs. A. Distalizador com um único torno de distalização, conhecido como screw-dis7, indicado para os casos de distalização bilateral simétrica, sem discrepância transversal. B. Distalizador guiado e conduzido por meio de elásticos, excelente opção para casos que necessitam de controle vertical. C. Dois tornos de distalização funcionando de modo independente – podendo oferecer a opção de movimentos assimétricos – e design acompanhando a abertura do palato, reduzindo o risco de cruzamento da mordida em consequência da distalização.

 

As Figuras 4 e 5 apresentam a sobreposição dos escaneamentos intraorais, inicial e pós-distalização, de casos que utilizaram diferentes tipos de distalizadores sobre DATs.

 

Figuras 4 – Sobreposição de imagens, comparando o movimento realizado com o torno de distalização associado ao DAT (a cor bege representa o modelo digital inicial e a cor verde, o final)6. Observe o controle vertical e de angulação, apesar da grande magnitude de movimentação, reflexo da associação do design do aparelho e de fios rígidos. Note a distalização dos dentes pré-molares e primeiros molares (A e C), que não recebiam diretamente forças ortodônticas. Esta distalização “passiva” foi executada pela ação das fibras transeptais, mediante distalização mecânica dos segundos molares. A presença da cor bege nas faces vestibulares dos dentes anteriores mostra a tendência de lingualização desses dentes, diferentemente do padrão de movimento observado nos distalizadores intramaxilares convencionais.

 

Figuras 5 – Sobreposição de imagens, comparando a distalização guiada ativada por elásticos “tipo corrente”. A cor verde representa o modelo digital inicial e a bege, o final. A visualização da face oclusal do dente 27, na cor verde, é decorrente do controle vertical, em que a distalização guiada foi conduzida com um componente de intrusão.

 

 

Magnitude de distalização

Considerando-se os efeitos colaterais dos distalizadores de ancoragem dentoalveolar, movimentos de distalização acima de 4 mm deveriam ser evitados e após esse limite a opção seria a exodontia do dente pré-molar. Entretanto, com a ancoragem esquelética e a biomecânica guiada, o alcance do potencial distalizador tem sido ampliado. A opção pela exodontia não está mais relacionada à quantidade de movimento, mas a fatores como posição final dos molares na maxila, condições dos dentes remanescentes e padrão facial e muscular.

As Figuras 6 apresentam o resultado final da distalização dos molares com uso do dispositivo screw-dis. As unidades de movimentação distalizaram os segundos molares superiores mais do que 5 mm, enquanto os primeiros molares, mesmo sem ação mecânica, acompanharam a movimentação com uma distalização espontânea de aproximadamente 2 mm.

Figuras 6 – Sobreposição de imagens tomográficas representando a magnitude de movimentação.

 

Fatores adicionais

Apenas o uso dos DATs não é suficiente para o sucesso da distalização. O controle de forças oclusais é fundamental, especialmente em pacientes braquifaciais ou bruxômanos. Para esses pacientes, estão indicados levantes oclusais anteriores ou nos dentes posteriores inferiores. Indivíduos jovens, em dentição mista, merecem atenção especial, considerando a presença de três fatores adicionais:

a. Segundo molar em infraoclusão ou infraósseo: durante a distalização, deve-se zelar para que não ocorra o travamento desta unidade sob o primeiro molar distalizado;

b. Caninos não irrompidos: a posição final dos caninos superiores deve ser atentamente verificada no planejamento do sítio de instalação dos DATs;

c. Sutura palatina mediana: a pequena calcificação inerente à idade faz com que essa região não seja uma boa opção como sítio de instalação de DATs nesta fase.

 

Considerações finais

A ancoragem esquelética ampliou os limites da movimentação ortodôntica. Sua associação com os dispositivos laboratoriais individualizados oferece uma biomecânica direcionada com maior controle, reduzindo os efeitos colaterais e até mesmo o tempo de tratamento.

A possibilidade de utilizar esse recurso no tratamento das más-oclusões de classe II aumenta a previsibilidade dos resultados, desde que um diagnóstico correto seja realizado. Em outras palavras, os aparelhos distalizadores estariam indicados para as más-oclusões de classes II, com envolvimento maxilar, e o prognóstico é melhor quando a etiologia dessa má-oclusão é dentoalveolar, resultado de mesialização dos dentes posteriores superiores.

 

Referências
1. Alhammadi MS, Halboub E, Fayed MS, Labib A, El-Saaidi C. Global distribution of malocclusion traits: A systematic review. Dental Press J Orthod 2018;23(6):40.e1-10.
2. Garbin AJI, Perin PCP, Garbin CAS, Lolli LF. Prevalência de oclusopatias e comparação entre a classificação de Angle e o índice de Estética Dentária em escolares do interior do estado de São Paulo – Brasil. Dental Press Journal of Orthodontics 2010;15(4):94-102.
3. Janson G, Barros SEC, Simão TM, Freitas MR. Variáveis no tratamento da má-oclusão de classe II. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial [on-line] 2009;14(4):149-57.
4. Jacob HB, Bushang PH. Mandibular growth comparisons of class I and class II division 1 skeletofacial patterns. Angle Orthod 2014;84(5):755-61.
5. Paik CH, Park HS, Ahn HW. Treatment of vertical maxillary excess without open bite in a skeletal Class II hyperdivergent patient. Angle Orthod 2017;87(4):625-33.
6. André CB, Iared W. Utilização de mini-implantes e planejamento de dispositivos individualizados: uma nova proposta clínica laboratorial. Rev Clin Ortod Dental Press 2018;17(4):91-101.
7. André CB, Iared W. Biomecânica de distalização dentoalveolar com mini-implantes no palato e dispositivo individualizado. Rev Clin Ortod Dental Press 2018;17(3):67-78.
8. Wilmes B, Ludwig B, Vasudavan S, Nienkemper M, Drescher D. The T-Zone: median vs. paramedian insertion of palatal mini-implants. J Clin Orthod 2016;50(9):543-51.
​9. Ludwig B, Glasl B, Bowman SJ, Wilmes B, Kinzinger GS, Lisson JA. Anatomical guidelines for miniscrew insertion: palatal sites. J Clin Orthod 2011;45(8):433-41.

 

 

 
   

Coordenador:

Maurício Cardoso

Mestre e doutor em Ortodontia pela Unesp Araçatuba; Coordenador do curso de especialização em Ortodontia da SPO, São Paulo (SP); Professor dos programas de mestrado e doutorado da SLMandic, Campinas (SP).

 

 

 

 
   


Autor convidado:

Walter Iared

Doutor em Medicina Baseada em Evidências – Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial – SLMandic, Campinas; Key opinion leader – 3Shape (Copenhague, Dinamarca); Consultor clínico – Kika Ortodontia, Sorocaba.

 


Assuntos Relacionados:
Maurício Cardoso; Walter Iared; aparelhos distalizadores; má-oclusão; classes I; DATs; distalização de molares


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