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Publicado em: 11/22/2012 11h58

Reabsorção óssea peri-implantar: adaptação ou doença?

Bianchini fala sobre a tênue linha que separa a perda óssea fisiológica da patológica.

Um assunto que eu venho abordando frequentemente em artigos científicos e palestras é a peri-implantite. Quando se fala nesta doença é impossível não se analisar os conceitos de reabsorção óssea peri-implantar. E quanto mais eu estudo este assunto, mais eu fico cheio de dúvidas e encontro uma tremenda dificuldade em distinguir uma perda óssea normal, ou fisiológica, de uma infecção bacteriana provocada pelo biofilme.

Conceitualmente falando, é fácil distingui-las. A perda óssea fisiológica ocorre ao longo do tempo por volta de 2 mm, e é aceitável até em valores maiores, desde que não haja componentes inflamatórios associados a ela, que seriam o sangramento a sondagem e a presença intensa de biofilme modificando o aspecto dos tecidos moles. Já a perda óssea patológica, geralmente, é superior a estes 2 mm e está associada aos componentes inflamatórios. O problema é que a linha que separa estes dois tipos de reabsorção peri-implantar é muito tênue e, em algumas situações clínicas do dia a dia, muito difíceis de diferenciar.

Vejam este caso clínico que trago hoje. Há oito anos, dois implantes foram colocados na região posterior da mandíbula. Como tínhamos pouca altura óssea, optamos por uma regeneração óssea vertical. O que fizemos foi deixar algumas roscas supraósseas, para não invadir o nervo alveolar inferior, recobrindo as mesmas com o uso de osso autógeno e membrana. Após seis meses da colocação da prótese, a paciente retornou para controle, e o osso havia desaparecido (Figuras 1 e 2).

Figura 1 - Aspecto clínico da reabilitação dos elementos 46 e 47 com uma prótese fixa sobre dois implantes de hexágono externo. Controle de seis meses após a colocação da prótese. Observar a recessão gengival peri-implantar sobre o implante 46.
Figura 1 - Aspecto clínico da reabilitação dos elementos 46 e 47 com uma prótese fixa sobre
dois implantes de hexágono externo. Controle de seis meses após a colocação da prótese.
Observar a recessão gengival peri-implantar sobre o implante 46.

Figura 2 - Imagem radiográfica do controle de seis meses após a colocação da prótese. Observar a perda óssea peri-implantar, especialmente no implante 46.
Figura 2 - Imagem radiográfica do controle de seis meses após a colocação da prótese.
Observar a perda óssea peri-implantar, especialmente no implante 46.

Na época, este quadro clínico me deixou bastante apreensivo e optei pela realização de um enxerto gengival livre, objetivando conter a recessão dos tecidos moles e "proteger" a área com mucosa ceratinizada (Figuras 3 a 6).

Figura 3 - Retalho parcial expondo o tecido conjuntivo sobre os implantes. Observar que não há tecido de granulação inflamatório junto às roscas do implante.
Figura 3 - Retalho parcial expondo o tecido conjuntivo sobre os implantes.
Observar que não há tecido de granulação inflamatório junto às roscas do implante.

Figura 4 - Enxerto gengival livre recobrindo toda a área.
Figura 4 - Enxerto gengival livre recobrindo toda a área.

Figuras 5 e 6 - Controle de dois anos após a realização do enxerto. Observar que houve um pequeno ganho de tecido ceratinizado (comparar com a Figura 1) e que não existe profundidade a sondagem aumentada, nem sangramento a sondagem.
Figuras 5 e 6 - Controle de dois anos após a realização do enxerto. Observar que houve um pequeno
ganho de tecido ceratinizado (comparar com a Figura 1) e que não existe profundidade a sondagem
aumentada, nem sangramento a sondagem.

Aparentemente, tínhamos o caso controlado nesta época. Parecia que a escolha do enxerto havia sido correta e a proteção estava garantida, impedindo a progressão da recessão e da perda óssea.
Esta semana, eu fiz o controle de seis anos da cirurgia de enxerto gengival livre, e de oito anos da colocação dos implantes (Figuras 7 a 9).

Figura 7 - Aspecto clínico após oito anos. Observar que a recessão dos tecidos moles aumentou e que o enxerto gengival foi parcialmente reabsorvido, sofrendo migração de sua posição original.
Figura 7 - Aspecto clínico após oito anos. Observar que a recessão dos tecidos moles aumentou e
que o enxerto gengival foi parcialmente reabsorvido, sofrendo migração de sua posição original.

Figura 8 - Sondagem após oito anos. Observar a ausência de sinais clínicos de inflamação.
Figura 8 - Sondagem após oito anos. Observar a ausência de sinais clínicos de inflamação.

Figura 9 - Radiografia de controle após oito anos da instalação dos implantes, e seis anos do enxerto gengival. Observar a mudança de padrão ósseo peri-implantar.
Figura 9 - Radiografia de controle após oito anos da instalação dos implantes, e seis anos
do enxerto gengival. Observar a mudança de padrão ósseo peri-implantar.

A análise deste caso clínico nos faz refletir profundamente sobre os nossos diagnósticos e tratamentos quando nos deparamos com uma reabsorção óssea peri-implantar. Certamente, o enxerto gengival não ajudou muito na manutenção da saúde peri-implantar. Ele poderia ter sido perfeitamente descartado. A reabsorção óssea que ocorreu nos primeiros seis meses, após a colocação da prótese, foi devido ao insucesso da técnica de regeneração óssea vertical. Ao invés de osso, tivemos uma formação de tecido conjuntivo (Figura 3). Entretanto, este tecido acabou por promover um selamento biológico ao redor dos implantes, evitando a progressão rápida da reabsorção óssea.

A perda detectada ao longo detses oito anos foi maior do que os 2 mm preconizados pela maioria dos autores. A recessão também aumentou bastante. O novo padrão ósseo peri-implantar é bastante diferente do original. Contudo, não existe profundidade a sondagem aumentada e nem sangramento a sondagem. Aparentemente o implante se manteve em boca em conições aceitáveis. Esta situação é de saúde ou de doença? Temos sucesso ou sobrevivência? A reabsorção é patológica ou fisiológica?

"Mesmo que você soque o imbecil no pilão, a estupidez não se separa dele." (Provérbios 27:22)

Marco Bianchini
Professor Adjunto III do Departamento de Odontologia da UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina (disciplinas de Periodontia e Implantodontia); Coordenador do curso de Especialização em Implantodontia da UFSC; Autor do livro "O passo a passo cirúrgico em Implantodontia".

Contato:
bian07@yahoo.com.br



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