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Publicado em: 12/6/2012 53h3

Implantes mal posicionados: um problema crônico

Um erro bastante comum que resulta em mais morbidade para os pacientes e mais cabelos brancos para os dentistas

Colocar implantes é relativamente fácil. O ato cirúrgico em si não é dos mais complicados, desde que o paciente ofereça uma boa condição óssea. O professor Baratieri costuma brincar conosco dizendo que não é necessário fazer especialização para se aprender a furar osso. Na verdade, a colocação de uma fixação abrange bem mais do que a análise da espessura óssea. Colocar um implante em uma posição proteticamente viável nem sempre é tão simples como parece. Por isso, eu sempre falo aos meus alunos que implante é prótese.

A Odontologia é a única área da Medicina que separa o implante da prótese. Se consultarmos um ortopedista e necessitarmos reconstruir qualquer área, ele irá nos dizer que necessitamos de uma prótese. Pode ser de joelho, quadril ou ombro, mas será sempre uma prótese, não um implante. Nós, dentistas, costumamos dizer que o paciente precisa de um implante e depois da prótese. O erro já começa por aí: separamos as duas áreas, que na verdade é uma só. A prótese sobreimplante é a mais difícil e importante parte da reabilitação implantossuportada. Infelizmente, essa inversão de conceitos nos traz sérios problemas de posicionamento de implantes, que geram próteses deficientes tanto no aspecto funcional como estético.

Atualmente, muitos implantes têm sido removidos devido ao fato de terem sido colocados em posições proteticamente desfavoráveis. Os erros de inclinação das fixações são tão grandes que não resta outra solução a não ser remover os implantes antigos e partirmos para a colocação de novas fixações. O problema é que a remoção desses implantes pode ser bastante traumática, e levar uma grande quantidade de osso sadio, dificultando a recolocação de novos implantes. As brocas trefinas (Figura 1) eram as mais utilizadas para esse tipo de procedimento, mas sempre removiam uma grande quantidade de osso peri-implantar.

Figuras 1 - Broca trefina envolvendo o implante. Observar o excesso de osso que foi removido junto ao implante.
Figuras 1 - Broca trefina envolvendo o implante.
Observar o excesso de osso que foi removido
junto ao implante.

Felizmente, hoje em dia podemos lançar mão de um dispositivo chamado "saca implante" ou "retriver" (Figuras 2 a 4). Esta peça é rosqueada no interior do implante, no sentido anti-horário, e através de uma catraca o implante é "desrosqueado" do osso, preservando ao máximo a estrutura óssea peri-implantar.

Figura 2, 3 e 4 - Saca implante ou
Figura 2, 3 e 4 - Saca implante ou "retriver" posicionado no implante e executando a remoção do mesmo. Observar a preservação do osso peri-implantar após a remoção do implante.

O caso clínico que apresentamos hoje (Figuras 5 e 6) mostra um erro clássico de posicionamento dos implantes. A vestibularização das fixações gerou uma fenestração da tábua óssea vestibular (Figuras 7 e 8) e uma resolução protética extremamente deficiente. Consertar esse caso não está sendo nada fácil, mas o "retriver" ajudou bastante. A melhor maneira de evitarmos esse tipo de problema é executarmos o planejamento reverso, começando o caso sempre pela prótese através de um enceramento de diagnóstico combinado com a tomografia. Neste caso, existe uma grande quantidade de tecido ósseo disponível por palatal. Se o implante tivesse sido colocado em uma posição mais palatinizada, provavelmente, o resultado seria outro.

Figura 5 - Implantes 11 e 21 com resolução protética deficiente.
Figura 5 - Implantes 11 e 21 com resolução protética deficiente.

Figura 6 - Observar a vestibularização dos implantes após a remoção das coroas.
Figura 6 - Observar a vestibularização dos implantes após a remoção das coroas.

Figuras 7 e 8 - Cortes tomográficos da região implantada. Observar a fenestração óssea vestibular e a boa quantidade óssea por palatal.
Figuras 7 e 8 - Cortes tomográficos da região implantada.
Observar a fenestração óssea vestibular e a boa quantidade óssea por palatal.

Figuras 9 e 10 - Retalho aberto. Observar o mau posicionamento dos implantes e as fenestrações por vestibular.
Figuras 9 e 10 - Retalho aberto. Observar o mau posicionamento dos implantes e as fenestrações por vestibular.

Figuras 11 e 12 - Vista oclusal dos implantes removidos. Observar que no implante 21 foi usada a broca trefina, onde temos a maior loja óssea e uma maior quantidade de osso junto ao implante. Os implantes 11 e 12 foram removidos apenas com o
Figuras 11 e 12 - Vista oclusal dos implantes removidos. Observar que no implante 21 foi usada
a broca trefina, onde temos a maior loja óssea e uma maior quantidade de osso junto ao implante.
Os implantes 11 e 12 foram removidos apenas com o "retriver", ocasionando
uma perda menor de osso remanescente.

Figuras 12 e 13 - Novos implantes colocados em uma posição mais palatinizada.
Figuras 12 e 13 - Novos implantes colocados em uma posição mais palatinizada.

Figura 14 - Vista oclusal dos novos implantes. Observar os antigos alvéolos e a mudança de posição em relação aos implantes que foram removidos.
Figura 14 - Vista oclusal dos novos implantes. Observar os antigos alvéolos
e a mudança de posição em relação aos implantes que foram removidos.

Figuras 15 e 16 - Enxerto de preenchimento com
Figuras 15 e 16 - Enxerto de preenchimento com "Bio-Oss" e sutura final. Observar o bom fechamento
das deiscências ósseas e da sutura.

Colocar implantes em uma posição protética desfavorável é um erro bastante comum que todos nós já realizamos. Não adianta achar que só acontece com os outros. Existe uma tendência do cirurgião em vestibularizar os implantes, se este não usa o guia cirúrgico ou não tem visão protética. O que devemos buscar é uma excelência que minimize estes erros, evitando contratempos futuros, que envolvem mais cirurgias e morbidade para os pacientes e mais adrenalina, cabelos brancos, estresse e advogados para nós, dentistas.

Marco Bianchini
Professor Adjunto III do Departamento de Odontologia da UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina (disciplinas de Periodontia e Implantodontia); Coordenador do curso de Especialização em Implantodontia da UFSC; Autor do livro "O passo a passo cirúrgico em Implantodontia".

Contato:
bian07@yahoo.com.br



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