INPN - O portal das revistas ImplatNews e PerioNews
 
Compartilhe  Compartilhe Twitter Imprimir Indique a um amigo
Publicado em: 9/13/2013 50h7

Sonhando com os casos clínicos

Você já sonhou com os seus casos clínicos? Já acordou de madrugada pensando naqueles casos complexos que não conseguimos tratar? Marco Bianchini comenta sobre o assunto.

Você já sonhou com os seus casos clínicos? Você já acordou de madrugada pensando naqueles casos complexos ou naqueles pacientes difíceis que não conseguimos tratar e nem resolver as suas necessidades? Comigo isto acontece frequentemente. Basta eu ter um desafio no consultório ou uma situação clínica mais complicada, que a minha mente continua trabalhando, mesmo depois de fechar as portas da minha clínica. Acredito que isso acontece com a maioria de nós, dentistas, pois muitos colegas me relatam que vivem esta mesma experiência frequentemente. Seja pelo zelo aos nossos pacientes, por medo ou arrependimento, todos nós acabamos levando os problemas do consultório pra dentro de nossas casas.

Esta semana não foi diferente. Eu tinha programado uma cirurgia de segundo estágio de uma reabilitação total superior. Desde domingo que o caso não sai da minha cabeça. O paciente é uma figura importante da minha cidade e a situação envolveu um grande desafio, que eu chamei a responsabilidade pra mim. Vou relatá-lo pra vocês desde o início, através das figuras que seguem. 

Figura 1 - Corte panorâmico de tomografia volumétrica do cone-beam. Observar a pouca altura óssea da arcada superior.

 

 Figuras 2A e 2B - Cortes tranversais da tomografia volumétrica do cone-beam. Observar a pouca espessura
e altura ósseas.

Baseados nestes exames, o paciente já havia procurado outros profissionais que fizeram a indicação de vários procedimentos, como: enxertia óssea no seio maxilar, reconstrução total de maxila com enxerto de crista ilíaca, reconstrução total de maxila com enxertos ósseos de banco de osso e implantes zigomáticos.

Particularmente, eu tenho uma conduta clínica que tenta fugir dos enxertos ósseos. A necessidade de várias intervenções cirúrgicas, o tempo estendido do tratamento e a fraca osseointegração em osso enxertado me dão suporte para tentar soluções que exploram os desenhos alternativos dos implantes e os tratamentos de superfície poderosos que existem atualmente. Foi exatamente o que eu expliquei ao paciente. Eu disse que, atualmente, existem alguns desenhos de implantes que são indicados para situações limítrofes como esta; implantes mais finos e curtos, com um tratamento de superfície diferenciado que permite uma osseointegração mais rápida (até 30 dias). Além disso, a minha casuística, utilizando este tipo de implantes para estas situações, também me encorajava a manter esta escolha. Assim, propus ao paciente resolver o seu caso em 60 dias, o que a "concorrência" iria levar quase dois anos. As Figuras 3 e 4 demonstram a resolução do caso.

 

Figura 3 - Corte panorâmico da tomografia volumétrica do cone-beam, 21 dias após a colocação de implantes. Observar a distribuição de seis implantes em uma posição protética favorável.

 

Figuras 4A, 4B e 4C -  Cortes transversais de tomografia volumétrica do cone-beam após 21 dias. Observar o íntimo contato do osso com as fixações.

Após este exame tomográfico, eu fui confiante para a cirurgia de segundo estágio (reabertura de implantes). Entretanto, a biologia não se resume à imagens e à exames. Nada pode nos garantir que existe osseointegração capaz de suportar uma carga. Somente uma avaliação histológica seria capaz desta resposta, e isso só é possível em pesquisas com animais ou pós-morte do paciente, o que, felizmente, não era o caso.

Assim acabei perdendo dois implantes dos seis que foram colocados. Apesar de ser um ferrenho defensor da técnica all on four, não tive coragem de seguir adiante nesta reabilitação com quatro implantes de diâmetro e comprimento reduzidos, como ancoras de um protocolo superior. O medo do insucesso e de perder mais implantes me levou a fazer um planejamento conservador. Acabei optando por recolocar os implantes perdidos e mais "alguns" como garantia. As Figuras 5 e 6 demonstram o resultado final do caso.

Figura 5 - Radiografia panorâmica após 70 dias da recolocação dos novos implantes, buscando uma maior ancoragem óssea e um maior número de fixações, distribuídos em toda a arcada. Observar também a presença de três intermediários de cicatrização que foram colocados nos implantes após a primeira cirurgia de reabertura.

 

Figura 6 - Radiografias periapicais após 70 dias da recolocação dos novos implantes. Observar a presença óssea ao redor das fixações, sem uma interface radiolúcida.

Vista oclusal dos implantes já com os intermediários protéticos colocados. Esta imagem foi feita 24 horas
após a cirurgia de reabertura dos implantes. Observar a boa cicatrização dos tecidos moles e a posição protética
viável das fixações.

A cirurgia de segundo estágio (reabertura) deste novos implantes ocorreu na terça-feira, dia 10/9/2013. Felizmente, todos os implantes estavam integrados. Apesar do insucesso inicial, conseguimos recuperar o caso. Mesmo com este atraso, o tempo de tratamento ainda vai ser mais curto do que se tivéssemos optado pelos enxertos ósseos. O caso já foi moldado nesta mesma seção e será concluído na próxima semana.

Eu ainda acredito que devemos tentar evitar os enxertos e deixá-los como segunda opção. Também acredito e confio nas tecnologias atuais que nos dão desenhos e tratamentos de superfície que permitem tratar casos com pouco osso. Os resultados favoráveis para estas técnicas estão disponíveis na literatura, nos dando suporte para aceitar estes desafios. Entretanto, confesso a vocês que a adrenalina e a ansiedade para executar um caso como este, muitas vezes, não valem o esforço. Talvez o caminho mais sensato fosse mesmo o dos enxertos ósseos. Não pela garantia de sucesso, mas pela garantia de um sono mais tranquilo, menos cabelos brancos e menos omeprazol.

"Ele, porém, me respondeu: para você basta a minha graça, pois é na fraqueza que a força manifesta todo o seu poder. Portanto, com muito gosto, prefiro gabar-me de minhas fraquezas, para que a força de Cristo habite em mim." (2 Corinthios 12, 9)

Marco Bianchini
Professor Adjunto III do Departamento de Odontologia da UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina (disciplinas de Periodontia e Implantodontia); Coordenador do curso de Especialização em Implantodontia da UFSC; Autor do livro "O passo a passo cirúrgico em Implantodontia".

Contato:
bian07@yahoo.com.br



E-mail
Cadastre seu e-mail e receba nossas Newsletters