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Publicado em: 10/10/2013 50h3

Você cobra pela cirurgia de segundo estágio?

Marco Bianchini discute sobre a questão de cobrar ou não esse procedimento do paciente.

Participar de congressos é um ato de aprendizado contínuo. Muitas vezes, aprendemos mais nas conversas de corredor, nos intervalos, do que nas palestras propriamente ditas. Foi exatamente o que aconteceu comigo no IN 2013. Além de aprender novos conceitos e reafirmar os antigos, tive a oportunidade de trocar ideias com muitos colegas, professores e alunos. Em um desses bate-papos, a conversa polemizou quando o assunto foi a cirurgia de segundo estágio ou reabertura. Para meu espanto, a maioria dos participantes deste pequeno debate de balcão não cobrava esta intervenção separadamente. Eles consideravam que este procedimento já fazia parte do primeiro, onde se colocou a fixação. Antes de discordar, vamos recapitular o que é realmente uma cirurgia de segundo estágio.

A cirurgia de reabertura de implantes, ou segundo estágio cirúrgico, consiste na exposição do implante ao meio oral para que se possa realizar a prótese. Após o tempo de cicatrização necessário para que ocorra a osseointegração, os implantes são novamente descobertos, a nível coronal, e um intermediário de cicatrização é parafusado sobre eles. Esses princípios caracterizavam o protocolo descrito por Brånemark na fase inicial da Implantodontia, e todos nós já estamos carecas de saber. Entretanto, nos últimos anos, registra-se uma forte tendência para a modificação do protocolo tradicional de reabertura de implantes, pois este parece oferecer algumas desvantagens a partir do momento em que a Implantodontia não se restringe apenas à região entre mentonianos. Atualmente, os implantes são colocados nas diversas regiões da boca, onde a disponibilidade de tecidos duros e moles pode variar, bem como sua longevidade, em função da qualidade do material utilizado.

A resistência dos tecidos é determinada pela natureza das células e contatos intercelulares, independentemente da presença ou ausência de queratinização, ou de mucosa mastigatória. Contudo, a presença desses aspectos parece conferir certo grau de proteção aos implantes dentários. A perda de mucosa mastigatória ceratinizada, bem como o excesso de mucosa alveolar, fragiliza a área peri-implantar, facilitando a contaminação bacteriana pela placa e induzindo à inflamação, o que pode resultar em uma subsequente destruição peri-implantar. Sem falar na estética rosa, que têm na gengiva um papel fundamental. Desta forma, a cirurgia de segundo estágio tornou-se mais uma manipulação tecidual do que uma simples reabertura pré-protética.

Hoje, a demanda de pacientes que apelam por uma maior preocupação com a estética na Implantodontia vem crescendo substancialmente, assim como em toda a Odontologia. Com essas modificações na seleção de pacientes para o tratamento com implantes osseointegrados, também surgiram modificações quanto ao comportamento dos tecidos moles peri-implantares, bem como se deu destaque à sua influência na longevidade das reabilitações onde implantes são utilizados. Atualmente, as próteses estão em íntimo contato com os tecidos moles, criando situações diferentes das preconizadas por Brånemark no início da Implantodontia. As Figuras 1 a 6 demonstram um caso clínico com necessidade estética na cirurgia de segundo estágio.

 

Figuras 1 e 2 - Cirurgia de segundo estágio com manipulação tecidual. Observar o deslocamento da mucosa ceratinizada de palatal para vestibular.

 

Figuras 3 e 4 - Técnica de Palaci para distribuição equidistante do tecido ceratinizado.

Figuras 5 e 6 - Cicatrização da cirurgia de segundo estágio e prótese finalizada.

Além de todos estes detalhes citados anteriormente, devemos nos lembrar de que os tecidos se modificam rapidamente. Muitas vezes, após três meses temos as tampas dos implantes aparecendo e comprometendo a estética. Em outras situações, temos um crescimento exagerado da mucosa, exigindo uma intervenção mais ressectiva. Ou seja, podemos ser pegos de surpresa e necessitarmos de procedimentos de maior porte. Obviamente, em muitas situações nada disso ocorre e o procedimento de reabertura é simples ou até mesmo desnecessário, quando optamos por implantes de apenas um único estágio cirúrgico, por exemplo. Porém, isto não ocorre em 100% dos casos.

Independente da técnica utilizada na cirurgia de segundo estágio, este procedimento configura-se cada vez mais como um procedimento novo e diferente da cirurgia de colocação dos implantes. Assim, não cobrar esta abordagem é trabalhar de graça. Incluí-la no valor da cirurgia de colocação do implante é diminuir a sua importância. Mesmo que a abordagem seja pequena, uma seção será gasta. Fios de sutura, anestésicos e outros materiais também serão usados, criando um custo que deve ser separado da primeira cirurgia.

Mais uma vez, voltamos ao velho jargão do planejamento. Prever que iremos necessitar de uma cirurgia de segundo estágio é a melhor solução pra evitar contratempos. Isto pode ser feito nas consultas iniciais de planejamento reverso, sendo explicado ao paciente que haverá a necessidade de mais um procedimento, gerando um custo obviamente bem menor do que a cirurgia de colocação do implante. Eu faço esta cobrança há 20 anos e tive pouquíssimos problemas com os pacientes. Assim, sempre que tenho agendado uma cirurgia de segundo estágio, eu não fico triste porque o paciente já me pagou há seis meses.

"Tudo posso naquele que me fortalece." (Filipenses 4, 13)

 

Marco Bianchini
Professor Adjunto III do Departamento de Odontologia da UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina (disciplinas de Periodontia e Implantodontia); Coordenador do curso de Especialização em Implantodontia da UFSC; Autor do livro "O passo a passo cirúrgico em Implantodontia".

Contato:
bian07@yahoo.com.br



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