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Publicado em: 11/1/2013 90h8

Implantes em dependentes químicos

Marco Bianchini discute opções de tratamento fatores de risco em pacientes com esse perfil.

Em 1991, eu estava entrando no último ano da graduação. Nesta fase da universidade, o atendimento clínico é rotina diária na vida dos estudantes. É justamente nesta parte final do curso, que temos a oportunidade de atender mais pacientes e de entrar em contato direto com o ser humano e com todas as suas mazelas. Não foi diferente comigo, quando estudante. A história que relatarei hoje é um aprendizado que trago comigo sempre.

Quando se faz graduação, costumamos levar pacientes conhecidos e carentes para o atendimento gratuito das universidades. Foi exatamente isto que eu fiz, encaminhando um garçom do Iate Clube de Florianópolis para ser atendido na UFSC. O garçom era "gente fina" comigo e com o meus amigos da faculdade, sempre nos atendendo muito bem em nossos happy hours após as aulas. Como ele era desdentado parcial, oferecemos a ele um tratamento com removíveis na universidade. Executadas as "PPRs", o sorriso do nosso garçom melhorou muito e nós passamos a tomar algumas cervejas de graça no Iate Clube.

Passados alguns anos, eu me formei e me tornei professor. Levei então o nosso garçom para ser atendido nos cursos de especialização. Prometi que ele iria jogar as removíveis no lixo depois de realizar implantes. Durante a anamnese prévia à cirurgia de colocação de implantes, o nosso paciente relatou ser usuário de drogas (maconha e cocaína), alcoolista, com histórico de fraturas ósseas na infância - devido a deficiências nutricionais - e usuário de bismuto no tratamento da sífilis. Eu já sabia de tudo isso desde a graduação. A vida do nosso garçom era do tipo "dez anos a mil". Mesmo assim, optamos por realizar um tratamento com implantes, descrito nas Figuras 1 a 11.

 

Figura 1 - Radiografa panorâmica mostrando a extensa perda óssea ao redor dos elementos
superiores (18, 23, 26 e 27).

 

Após a avaliação do exame tomográfico, planejou-se a exodontia de todos os dentes superiores (18, 23, 26 e 27) e a instalação de seis implantes.

 

Figura 2 - Exame tomográfico mostrando adequada quantidade de tecido ósseo
para instalação de implante.

 

Figura 3 - Cirurgia de colocação de implantes. Observar a presença de tecido ósseo ao redor dos implantes.

Depois de três anos, observou-se extensa perda óssea ao redor dos implantes, resultando inicialmente na perda dos implantes correspondentes à região dos elementos 15, 14 e 26 (Figuras 4 a 7).

 

Figura 4 - Evolução da peri-implantite um ano após a instalação da prótese.

 

Figura 5 - Radiografia de controle após três anos da inserção dos implantes. Observar que os implantes
correspondentes à região dos elementos 15, 14 e 26 já haviam sido removidos.

Figuras 6 e 7 - Aspecto dos implantes remanescentes após três anos. Observar o aparecimento das
roscas no implante da região do elemento 25.

A partir desta condição, planejou-se a remoção dos implantes remanescentes - correspondentes às regiões 21, 24 e 25 - e a instalação de dois implantes nas regiões de pilar canino, no mesmo ato cirúrgico, para confecção da prótese removível suportada por implantes (overdenture), Figuras 8 a 11.

 

Figuras 8 e 9 - Cirurgia de remoção dos últimos três implantes remanescentes. Observar a extensa destruição
do tecido ósseo peri-implantar.

Figura 10 - Implantes removidos. Observar a presença de osso na região mais apical dos implantes e a presença
de cálculo na região mais coronal.

Figura 11 - Implantes instalados nas regiões de pilar canino para confecção de prótese removível suportada
por implante (overdenture).

Sabe-se que o álcool, isoladamente, não favorece a perda óssea ao redor dos implantes. Contudo, a associação desta substância com as drogas ilícitas - condição apresentada pelo paciente - acarreta uma maior perda de estrutura óssea.

Apesar de deficiência nutricional não ser reconhecida como um fator de risco para a doença periodontal, a mesma tem um valor significativo na resposta imune, já que reservas nutricionais baixas nos tecidos são associados com baixa imunidade. A imunossupressão gerada pela deficiência nutricional de proteínas promove uma maior vulnerabilidade no periodonto, através do seguinte mecanismo: a) diminuição da resistência da mucosa à colonização de patógenos; b) diminuição do fluxo salivar; c) aumento da prevalência e da potência de periodontopatógenos. Este comportamento pode ser extrapolado para as perdas ósseas peri-implantares que o paciente apresentou.

Outros nutrientes, como cálcio e vitamina D, têm um valor importante na formação e na manutenção do osso alveolar. Assim, na deficiência destes elementos pode ocorrer reabsorção de cemento e perda óssea. Estudos em animais demonstraram que deficiência severa de vitamina A resulta em gengivite marginal, hipoplasia gengival e perda óssea alveolar. Adicionalmente, a deficiência de ácido fólico pode reduzir a habilidade da gengiva em atuar como uma barreira contra a bactéria. Embora não comprovado, estes sintomas, teoricamente, também poderiam aparecer nos implantes.

Bismuto subgalato é um composto indicado para o tratamento de sífilis e outras desordens, como angina de Vincent, e no controle do odor das colostomias, atuando na cadeia de coagulação (fator XII). Este, inclusive favorece a formação mais precoce de um coágulo de fibrina, como nos casos de adenoamigdalectomias. Em relação a este fármaco, a literatura tem provado a eficácia hemostática em tecido mole, mas não existem dados de que o bismuto subgalato possa interferir no reparo ósseo.

Infelizmente, eu não pude cumprir a minha promessa por negligenciar os fatores de risco ao sucesso da terapia com implantes. O nosso estimado amigo e paciente garçom veio a óbito, antes da confecção da prótese final, devido a um câncer de fígado. O histórico deste cliente mostra claramente que os fatores de risco influenciam diretamente no sucesso do tratamento odontológico, seja ele qual for. Este caso elucida a importância da história médica do paciente nas indicações e contraindicações dos implantes. Como se tratava de um caso com muitos fatores de risco, os implantes só poderiam ter sido realizados após o controle total desses fatores.

"Meu filho, não despreze a correção do Senhor e não perca o ânimo quando for repreendido por ele; pois o Senhor corrige a quem ama e castiga a quem aceita como filho." (Hebreus 12, 5-6)

Marco Bianchini
Professor Adjunto III do Departamento de Odontologia da UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina (disciplinas de Periodontia e Implantodontia); Coordenador do curso de Especialização em Implantodontia da UFSC; Autor do livro "O passo a passo cirúrgico em Implantodontia".

Contato:
bian07@yahoo.com.br



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