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Publicado em: 11/17/2013 82h4

Osso fino: enxerto ou implante de menor diâmetro?

Marco Bianchini dá dicas de tratamento para pacientes com o osso fino.

A falta de espessura óssea suficiente para se colocar implantes tradicionais de 3,75 mm de diâmetro é um problema bastante frequente no dia a dia do clínico em Implantodontia. As soluções para este tipo de problema podem ser resumidas em três tópicos: 1) execução de um enxerto ósseo em bloco; 2) utilização de um implante de menor espessura; 3) combinação de enxerto ósseo com a colocação do implante. Provavelmente, estas três soluções resolvam este tipo de situação. O difícil é saber qual delas é a melhor e mais previsível em longo prazo. Para discutirmos melhor esta situação, trago hoje, para vocês, um caso clínico realizado na nossa disciplina de Implantodontia do curso de Graduação em Odontologia da UFSC.

Paciente do sexo masculino, 63 anos de idade, com dentes remanescentes apresentando retrações gengivais generalizadas, procurou tratamento odontológico para reabilitação de região edêntula do elemento 26.  Ao realizar-se exame clínico, observou-se o rebordo da região com pouca espessura e deficiência de tecido em volume e espessura. Foi solicitado exame tomográfico da região, no qual se confirmou espessura óssea insuficiente para instalação de implantes convencionais.

A instalação do implante foi viabilizada com a sequência cirúrgica das perfurações com brocas de diâmetros progressivos, sendo intercalada a aplicação de osteótomos. Dessa forma, obteve-se a expansão do rebordo maxilar. Foi possível a instalação de um implante com diâmetro de 3,3 mm e comprimento de 11 mm de conexão hexágono externo. O implante foi instalado deslocado para a distal do rebordo, por ser a região com maior espessura óssea disponível.

Após os seis meses de osseointegração, obteve-se uma radiografia periapical (Figura 1) e um novo exame clínico foi realizado, pelo qual foi possível confirmar a deficiência de tecido na região (Figura 2).  Optou-se por aumentar a espessura tecidual por meio de enxerto conjuntivo - técnica em rolo - deslocando o tecido palatino para a vestibular. Iniciou-se com uma incisão de espessura parcial no centro do rebordo e duas incisões paralelas na direção palatina, também de espessura parcial (Figura 3). Procedeu-se com a divisão do retalho de distal para mesial, objetivando separar o epitélio do tecido conjuntivo com a menor espessura possível (Figura 4). Após divisão do retalho, foram realizadas duas incisões paralelas de espessura total (relaxantes) na vestibular (Figura 5). O tecido conjuntivo foi removido do palato por meio de uma incisão na base do tecido conjuntivo exposto e duas incisões paralelas nas suas laterais. O tecido conjuntivo foi descolado e rotacionado para a região vestibular (Figuras 6, 7, 8 e 9).  Por fim, substituiu-se o parafuso de cobertura por um cicatrizador, de forma a manter o acesso à plataforma do implante no meio bucal (Figura 10 e 11).

Após quatro semanas do procedimento de reabertura, foi realizada uma prótese provisória direta para condicionamento do contorno dos tecidos moles peri-implantares. Aguardou-se quatro meses para a confecção da prótese definitiva metalocerâmica. Nessa etapa, optou-se pela caracterização da prótese, mimetizando as retrações gengivais dos dentes adjacentes e compensando o posicionamento excessivamente distalizado da fixação (Figura 12).


Figura 1 - Raio X periapical do elemento 26. Observe a formação óssea entre as roscas do implante, instalado ao nível ósseo.
Figura 2 - Vista oclusal da região evidenciando o defeito de tecido na vestibular com translucidez do tecido, permitindo a visualização parcial do parafuso de cobertura do implante. Observar que a faixa de tecido vestibular do implante apresenta-se
com pouca espessura.



Figura 3 - Incisões de espessura parcial - uma incisão no centro do rebordo e duas incisões paralelas em direção palatal.
Figura 4 - Divisão do retalho com separação do epitélio para acesso ao tecido conjuntivo. Objetivou-se realizar a divisão com
uma espessura fina, de forma a obter tecido conjuntivo com maior espessura possível.




Figura 5 - Incisões relaxantes na região vestibular para acomodar o tecido
conjuntivo obtido da região palatal.

  

Figuras 6, 7 e 8 - Tecido conjuntivo removido da região palatal, unido com o tecido vestibular. Dessa forma, não há risco de necrose por falta de nutrição, uma vez que o tecido conjuntivo palatal está unido com o tecido vestibular.



Figura 9 - Tecido conjuntivo rotacionado da região palatal e acomodado na região vestibular.
Figura 10 - Substituição do parafuso de cobertura pelo cicatrizador. Observe a parede óssea vestibular contínua, porém, extremamente delgada, sendo possível observar a coloração acinzentada do metal do implante na região.


  

Figura 11 - Sutura da região, com epitélio recobrindo toda a loja cirúrgica. Observe o aumento de espessura tecidual mole
da área e compare com a figura 2.
Figura 12 - Prótese definitiva metalocerâmica mimetizando as recessões gengivais, para harmonia com a dentição natural
do paciente. Foi possível ainda compensar o mau posicionamento do implante - instalado na região distal.


O acompanhamento clínico de dois anos, após o procedimento de reabertura, mostra estabilidade dos tecidos moles e correção do defeito vestibular (Figuras 13 e 14). Além do ganho de volume, o aumento da espessura de tecido mole proporcionou maior vedamento e uma "possível" proteção ao implante, uma vez que as paredes ósseas apresentavam-se bastante finas na região.  

Figuras 13 e 14 - Acompanhamento clínico de dois anos, após a cirurgia de reabertura com enxerto conjuntivo e técnica em rolo. Observe a correção e ganho de volume na vista oclusal, conferindo maior espessura tecidual na região vestibular. Na figura 14, embora as cicatrizes das incisões relaxantes ainda apareçam após dois anos, a coloração e caracterização da prótese, bem como o contorno peri-implantar, apresentam-se de acordo com a dentição natural do paciente, conferindo naturalidade para a região reabilitada.


  

Figuras 15 e 16 - Controle radiográfico de dois anos, após a instalação da prótese. Observe a reabsorção óssea Peri-implantar nas três primeiras roscas do implante. Observe, também, a diferença entre a plataforma do implante e o componente protético (de maior diâmetro).


O controle clínico e radiográfico dos casos em longo prazo é a chave para o sucesso das nossas reabilitações com implantes. Todos os artigos científicos atuais que falam de peri-implantite recomendam que radiografias sejam executadas logo após a colocação do implante e da prótese. Com estes dados, pode-se comparar as mudanças teciduais que vão ocorrendo ao longo dos anos. Infelizmente, não temos uma radiografia periapical feita imediatamente após a confecção da coroa, mas temos a do implante após seis meses, o que já é um parâmetro de comparação.

 Graças à pesquisa que estamos realizando continuamente nos pacientes atendidos na UFSC é que conseguimos detectar as "falhas" deste caso. Na verdade, houve um erro na seleção do componente protético. O intermediário protético utilizado foi um de plataforma 4.1, próprio para implantes de 3,75 mm ou 4 mm de diâmetro. Assim, acabamos realizando uma plataforma switching às avessas... Será que foi esta a razão da reabsorção óssea peri-implantar? Este erro de seleção de pilar protético deve ser reparado?

Espessuras ósseas finas nos levam a pensar e repensar as diversas soluções disponíveis. Implantes com plataformas e diâmetros reduzidos vêm sendo utilizados com sucesso. Muitos questionam o uso destes implantes mais finos na região de molares, mas o caso em questão aumenta esta polêmica. Acredito que a reabsorção óssea das três primeiras roscas ocorreu também pelo posicionamento exageradamente intraósseo da fixação. Observe na figura 1 que a tampa do implante está no nível ósseo, mas a cabeça do hexágono ficou intraóssea. Com isso, haverá uma reabsorção natural para compensar esta invasão do espaço biológico peri-implantar, necessária para a acomodação das estruturas teciduais moles. Contudo, mesmo com essa pequena reabsorção, não há sinais clínicos de inflamação (sangramento à sondagem e profundidade de sondagem aumentada) e o conjunto implante-prótese se manteve estável neste período avaliado.

O controle de dois anos nos mostra que o organismo reage às nossas intervenções. Talvez fosse melhor ter realizado um enxerto em bloco prévio ou um implante tipo cone-morse. Uma regeneração óssea guiada na vestibular junto com o implante também teria sido uma alternativa que, de certa forma, evitaria esta intensa manipulação tecidual. Como prever? Como acertar sempre? Como evitar as falhas? Como arriscar soluções inovadoras? Acredito que, discutir com o paciente as diversas opções de tratamento e o bom senso aliado à atualização profissional, que gera conhecimento científico, são os caminhos para errarmos menos. 

Colaborou: Dra. Haline Dalago - Mestranda em Implantodontia - UFSC.

"O espírito do Senhor enche o universo, dá consistência a todas as coisas e tem conhecimento de tudo o que se diz." (Sabedoria 1, 7).

Marco Bianchini
Professor Adjunto III do Departamento de Odontologia da UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina (disciplinas de Periodontia e Implantodontia); Coordenador do curso de Especialização em Implantodontia da UFSC; Autor do livro "O passo a passo cirúrgico em Implantodontia".

Contato:
bian07@yahoo.com.br



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