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Publicado em: 11/22/2013 30h2

Carga imediata versus mediata

Marco Bianchini comenta sobre a importância de se respeitar os princípios básicos da osseointegração para que as taxas de sucesso sejam mantidas.
              
         
  

A ativação imediata de implantes vem sendo objeto de estudos ao longo dos últimos 20 anos.  Racionalizar a técnica da carga imediata, discutindo as suas indicações e os riscos inerentes a este tipo de tratamento, são obrigações do clínico.  A pressa em finalizar os casos não deve atropelar o bom senso e os requisitos para se realizar uma carga imediata.  No mundo atual, dominado pelo imediatismo, realizar os implantes e a prótese em duas ou três seções soa como uma sinfonia perfeita aos ouvidos tanto do profissional como do paciente.  Contudo, esta música suave pode se tornar um som metaleiro desafinado quando os insucessos aparecem.

A reabilitação oral através do uso de implantes osseointegrados, pelo protocolo descrito por Brånemark, em 1969, é uma filosofia de tratamento consagrada, que vem sendo utilizada e estudada nos últimos 45 anos.  Durante esse período, novos conceitos vêm aparecendo e mudanças no protocolo inicial tornaram-se inevitáveis.  Entretanto, é necessária a observância dos princípios básicos da osseointegração, para que os altos índices de sucesso sejam mantidos.  O aparecimento de novas técnicas geralmente fica restrito a situações clínicas específicas, o que impede o seu uso em uma gama maior de pacientes.  Em se tratando de carga imediata, o raciocínio é o mesmo, pois existe a possibilidade de se lançar mão dessa técnica perfeitamente, desde que os casos sejam favoráveis a ela.  Assim, como nem todos os casos podem ser reabilitados com implantes, nem todos os implantes podem ser submetidos a uma carga precoce.

Os princípios básicos da carga imediata giram em torno da estabilidade inicial dos implantes.  Se essa carga for colocada em implantes com pouco travamento inicial, poderá haver uma micromovimentação do implante com a consequente formação de um tecido fibroso na interface osso-implante, ocasionando a perda da fixação. Sendo assim, para aplicar a ativação imediata dos implantes deve-se procurar um tecido ósseo mais denso, que possibilite o travamento adequado dos implantes.  Como na mandíbula, a presença desse osso é mais comum, a maioria dos casos de carga imediata se dá entre os forames mentonianos.  Nos casos em que não se tem uma estabilidade inicial adequada, o protocolo de espera entre três a seis meses deve ser realizado.

Outro aspecto importante na indicação da carga imediata é a ferulização dos implantes.  Os estudos iniciais exigiam uma conexão rígida entre os implantes, dando preferência para próteses fixas em detrimento de sobredentaduras, além de contraindicarem a realização dessa técnica em implantes unitários.  Atualmente, observa-se que o travamento extremo de um implante, combinado com a análise precisa da oclusão e com o tipo de prótese que será confeccionado, pode favorecer a aplicação da carga imediata em diversos tipos de situações, sejam elas de desdentados totais, parciais ou unitários.  Contudo, à medida que se aumenta o espectro de indicações, também aumentam os riscos de insucesso.

As figuras 1 a 3 demonstram uma situação de um osso tipo IV, onde optamos pela técnica em dois estágios, aguardando-se seis meses até mesmo para os implantes inferiores. Apesar de termos realizado uma subfresagem, os implantes não obtiveram travamento suficiente para se aplicar uma prótese em carga imediata, mesmo na mandíbula, onde isto raramente acontece.

 

     Figura 1 - corte panorâmico de tomografia volumétrica do cone-bean.    Observar a disposição dos implantes superiores e inferiores, para a realização de duas próteses tipo protocolo. 

 

     Figuras 2 e 3 - cortes transversais, após seis meses, já com os implantes colocados.    Observar as imagens radiolúcidas no interior do tecido ósseo que sugerem um osso tipo IV, que inviabilizou a carga imediata.
 

Os fatores que aumentam o risco de insucesso representam o aspecto mais importante na escolha dos casos de carga imediata.  A seleção adequada dos pacientes que irão se submeter a um tratamento com ativação imediata dos implantes deve ser criteriosa.  Na presença de qualquer dúvida que possa comprometer todo o tratamento, a execução da carga imediata deve ser abandonada e o protocolo tradicional executado.

Eu costumo dizer que a decisão para se fazer uma carga imediata tem que ser unilateral.  Não se pode ficar na dúvida em fazer ou não fazer a carga precoce.  Quando ficamos pensativos, na incerteza em se colocar a prótese, e começam a surgir na nossa cabeça aquelas perguntas: será que este travamento foi suficiente?  Será que se o paciente não mastigar neste local pode dar certo?  É porque não devemos fazer a carga e o protocolo tradicional em dois estágios deve ser mantido.

     "Ensina-me a cumprir a tua vontade, pois tu és o meu Deus.    Que o teu bom espírito me conduza por uma terra aplainada." (Salmo 143, 10) 

                   
         

     Marco Bianchini
 
  Professor Adjunto III do Departamento de Odontologia da UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina (disciplinas de Periodontia e Implantodontia);   Coordenador do curso de Especialização em Implantodontia da UFSC; Autor do livro "O passo a passo cirúrgico em Implantodontia".

  Contato:    bian07@yahoo.com.br

 



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