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Publicado em: 11/10/2013 17h30

Bifosfonatos: o feitiço, o feiticeiro e como ficam nossos pacientes...

Paulo Rossetti fala sobre como lidar com as consequências do uso prolongado dos Bifosfonatos.

Talvez ao final deste parágrafo você, meu caro leitor, descubra que melhor mesmo é beber apenas água. Afinal, este é o líquido combustível que compõe 70% do nosso organismo. Para que complicar? Meu raciocínio é tosco! Beber água não resolverá todos os males. O ser humano, movido pela necessidade e pela curiosidade, seguiu em busca de compostos químicos mais complexos. Entretanto, não é possível prever todas as artimanhas da natureza, nem se você inventar um programa que antecipe interações medicamentosas (leia-se Nobel de Química 2013).

Muitas vezes, o feitiço vira contra o feiticeiro. Os bifosfonatos são substâncias criadas para impedir a osteoporose pós-menopausa ou as metástases em pacientes com câncer. Você já viu uma caixinha destas na sua casa. O nosso tecido ósseo funciona de modo equilibrado: ele vai sendo depositado (osso novo) e removido (osso velho) ao longo da vida. Nos doentes, o problema está nas células que removem o "osso velho", chamadas de osteoclastos. Então, os bifosfonatos são a isca no anzol: quando ingeridos pelos osteoclastos, levam estas células ao caos e elas morrem, interrompendo o processo.

Bom, mas o osso velho continua no local. Na cavidade bucal, existem áreas que recebem pressão constante (a renovação óssea é intensa), como a região posterior da mandíbula. Agora entendi. Nos pacientes que tomam bifosfonato, este osso não é renovado, torna-se esclerótico e, com o tempo, fica exposto. Clinicamente, o que se observa é uma região de necrose, ou seja, você - cirurgião-dentista - vai remover não apenas o fragmento exposto, mas certamente uma área maior, criando um defeito que demora a ser corrigido.

Isto é conhecido como osteonecrose induzida por bifosfonatos. A primeira publicação ocorreu em 2002. Em setembro de 2011, o FDA encorajou os médicos a reavaliar pacientes com osteoporose/osteopenia tratados com bifosfonatos orais (três anos de terapia) e desencorajou o tratamento com este medicamento em pacientes em uso além dos cinco anos.

O cirurgião-dentista está em uma posição ímpar para detecção da osteonecrose induzida pelos bifosfonatos. Basta lembrar que um procedimento invasivo (por exemplo, a extração dentária) vai desencadear estes fenômenos de remoção do osso velho e deposição de osso novo.

Assim, alguns esclarecimentos são necessários junto ao seu paciente, que já faz uso do medicamento ou pode fazer por recomendação médica:

1) Os bifosfonatos impedem que o osso velho e afetado seja removido do organismo: com o uso cumulativo, é possível ter fraturas ao longo do tempo.

2) Uma vez ingerido ou injetado, o medicamento se liga ao tecido ósseo e não se solta mais. Metade desta carga medicamentosa só é eliminada após 11 anos.

3) A forma injetável se acumula quase 140 vezes mais do que a forma oral.

4) A forma injetável afeta mais rápido o osso medular (mãe das células ósseas) e os casos vistos na clínica são mais severos, necessitando de intervenção mais rápida.

5) Passar por um período de interrupção do medicamento pode melhorar o quadro clínico em pacientes que fazem uso oral do bifosfonato. Neste período, os osteoclastos "comem" novamente o osso velho (já contaminado pelo bifosfonato). Assim, o bifosfonato está novamente livre para entrar na corrente sanguínea, medula óssea etc.

6) Existe algum exame que pode verificar se houve melhora? Talvez o CTX, mas isto ainda não é consenso científico.

Também, para nós, profissionais diretamente envolvidos, é importante identificar o estágio em que se encontra a osteonecrose:

 

Categoria de risco Sem exposição aparente do osso necrótico em pacientes que usam bifosfonato oral ou intravenoso.
Estágio 0 Achados e sintomas clínicos não específicos como a dor na mandíbula ou osteoesclerose, mas sem evidência de osso exposto.
Estágio 1 Osso exposto/necrótico em pacientes assintomáticos, mas sem evidência de infecção.
Estágio 2 Osso necrótico/exposto associado com infecção, evidenciada pela dor e eritema na região do osso exposto, com ou sem drenagem purulenta.
Estágio 3 Osso necrótico/exposto em pacientes com dor, infecção e uma ou mais das seguintes características: fratura patológica, fístula extraoral ou osteólise estendendo-se além da borda inferior mandibular ou do assoalho do seio maxilar.

E, finalmente, como fazer uma estratégia preventiva nestes pacientes em função daduração da terapia de uso do bifosfonato:

Duração da terapia Você e o seu paciente - como conversar
Antes da terapia Momento adequado para conversar sobre a natureza da terapia e o risco de osteoradionecrose associada.
Remover qualquer dente contaminado ou fazer procedimento dentoalveolar invasivo.
Verificar o risco à cárie, doença periodontal, capacidade de colaboração do paciente. Coordenar os momentos do tratamento odontológico com o médico.
Menos de dois anos de uso O risco é baixo, mas alguns casos já foram detectados. Extrações, apicectomia, cirurgia periodontal, implantes, biópsia parece ter pouco risco para osteonecrose. O uso da clorexidina é aconselhado nos casos de cirurgia ou contato com o osso periosteal ou medular.
Igual ou acima de dois anos de uso A mesma terapia pode ser feita, mas o paciente e o médico devem ser avisados sobre o aumento do risco de osteonecrose dos maxilares.
Em qualquer momento O dentista deve conversar com o médico sobre a terapia. A decisão de interromper o medicamento é do médico, primeiro com base no risco de fratura pela densidade óssea baixa, e não pelo risco potencial de se desenvolver osteonecrose. Não há contraindicação total para cirurgia, mas é necessário minimizar procedimentos que afetem o periósteo ou sejam intraósseos.
Verificação do risco O exame CTX ainda não é confiável para prever o risco de desenvolvimento da osteonecrose dos maxilares
Em casos de emergência odontológica Todas as extrações ou cirurgias dentoalveolares necessárias, com base nas emergências médicas ou dentárias, são apropriadas, independentemente do número de extrações.
Tratamento odontológico de rotina Boa higiene oral e tratamento de rotina estão recomendados.


Vale lembrar: o que está publicado nos melhores periódicos científicos não representa nem a ponta do iceberg. Assim, é fundamental conversar com o seu médico e aconselhar o seu paciente.

Paulo Rossetti é editor-científico da revista ImplantNews. Cirurgião-dentista, mestre e doutor em Reabilitação Oral - FOB/USP; Membro ITI
(International Team for Oral Implantology).

Referências

  • Ruggiero S. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: an overview. Ann NY Acad Sci 2011;1218:38-46.
  • Marx R. A decade of bisphosphonate bone complications: what it has taught us about bone physiology. Oral Craniofac Tissue Eng 2012;2:309-20.
  • Heelstein JW, Adler RA, Edwards B, Jacobsen PL, Kalmar JR, Koka S at al. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: Executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Amer Dent Assoc 2011;142:1243-51.


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